足背-足（跖）内侧联合皮瓣
McCraw和Furlow首先报道了足背动脉皮瓣。刘方刚、张发惠等报道了以足背动脉内侧分支为蒂的足内侧皮瓣移植。在此基础上，刘方刚、陈步俊等于1996年报道了足背-足内侧联合皮瓣的设计和临床应用。
【适应证】
（1）手掌部洞穿性缺损；无法再植或经再植失败的圆形断掌。
（2）涉及手背、手掌或腕部的两处软组织缺损，尤其是伴有深部结构（如指伸肌腱、掌骨等）缺损时。
（3）手部部分脱套伤。
（4）足部洞穿性缺损及累及前足底和足背的两处软组织缺损。
【应用解剖】
足背动脉在踝前部延续于胫前动脉。在足背行向下前方，行走于
长伸肌腱与趾长伸肌腱，越过距骨、舟骨和第2楔骨的背面和
短伸肌的深面至第1趾骨间隙的近端，分为较粗的第1跖背动脉和足底深支2个终支。足背动脉干发出多个分支。内侧分支自近向远有内踝前动脉和跗内侧动脉。两者贴骨面，在胫前肌腱两侧的筋膜内行向内下，发出皮支呈网状分布于足内侧皮肤和筋膜。这是足内侧皮瓣的解剖学基础。足背动脉干远段分支供养足背皮肤及趾长伸肌腱，是足背皮瓣和足背-趾伸肌腱复合皮瓣的解剖学基础（图12-20-1）。足背动脉及分支均有静脉伴行。足背部及足内侧的皮神经来自足背内侧皮神经及隐神经终支。由于足背皮瓣和足内侧皮瓣具有共同的血管蒂，即足背血管，因此可同时切取由足背动脉干滋养的足背/足背-趾长伸肌腱复合皮瓣和其内侧分支供应的足内侧皮瓣，形成足背-足内侧联合皮瓣。
图12-20-1 足背、足内侧血供
1.足背动脉；2.内踝前动脉；3.跗内侧动脉；4.胫后动脉；5.内踝；6.足底内侧动脉
【体位】
仰卧位，下肢伸直。
【麻醉】
硬膜外阻滞麻醉或腰麻。
【皮瓣设计】
依照手部创面大小、形态及两创面间距离，于足背和足内侧设计相应皮瓣。足背皮瓣以足背动脉干或稍外侧为轴心。位于足背中央稍远侧。足内侧皮瓣的轴心位于第1跖骨头与舟骨结节的连线上。远侧缘为可达第1跖骨头近端，近侧缘可到舟骨结节，两侧各可延伸3～4cm（图12-20-2）。
【手术步骤】
1.切取皮瓣
（1）先于足背近侧沿足背动脉干做纵向切口，暴露足背动脉。在踝前方至距舟关节水平，于动脉内侧可找到内踝前动脉及跗内侧动脉。两者于胫骨前肌腱两侧贴骨面走向足内侧区。
图12-20-2 皮瓣设计
（2）向下游离足背血管束至足背皮瓣近侧缘Z形切断胫骨前肌腱，游离内踝前血管、跗内侧血管束其中1组或2组血管，经骨膜面连同血管周围1～2cm宽筋膜分离以避免损伤血管，直至足内侧皮瓣前缘。
（3）切开足内侧皮瓣四周皮肤，在足底缘切开筋膜，于
展肌肌膜下分离，将皮瓣向足背侧掀起。结扎并切断来自足底内侧血管的吻合支，于跗骨、第1跖骨骨膜浅面分离皮瓣。细心将足背动脉内侧分支保留于皮瓣内，此时足内侧皮瓣除血管蒂外已完全游离。
（4）按常规方法切取足背皮瓣或含趾长伸肌腱的足背复合皮瓣。可同时切取足背内侧皮神经制成感觉皮瓣，最后形成以足背血管为蒂的足背-足内侧联合皮瓣。(https://www.daowen.com)
2.皮瓣移植 切断足背血管神经束，将皮瓣移植到受区。足背动脉和伴行静脉与受区动静脉吻合。缝合皮瓣边缘。
3.供区闭合 缝合修复胫骨前肌腱及足背皮瓣近侧切口。切取全厚或中厚皮片，移植修复足背及足内侧供区。术后足踝置于背伸位，石膏托固定3～4周。
【注意事项】
（1）足背动脉走行及分支存在变异，内侧分支有的细小。术前需使用超声多普勒仪探测皮瓣血管情况。
（2）游离足背血管内侧分支时，应把血管周围1～2cm宽筋膜一起切取。并贴骨膜外分离。以免损伤血管蒂。
（3）足内侧皮瓣切取后，供区可能出现跗骨和第1跖骨内侧缘骨外露。此时可将
展肌拉向背侧覆盖骨面，再移植皮片修复。
（4）游离足内侧皮瓣血管蒂时，需切断胫骨前肌腱。手术结束时应认真修复，术毕以石膏托固定，维持足背伸位，以利肌腱愈合。
【并发症】
1.足部供区植皮失活 供区若出现骨裸露，可能使植皮不易成活。因此，切取皮瓣时，骨面需保留少量软组织。如已存在骨外露，应游离附近软组织覆盖后再移植皮片修复。
2.皮瓣血管危象 足内侧皮瓣血管蒂较细小，游离时易损伤。皮下隧道过紧也会造成挤压，出现动脉供血或静脉回流障碍。因此游离血管蒂时注意无创操作，保留血管附近筋膜。移植时避免皮下通道过紧。
【优缺点】
1.优点
（1）足背-足内侧联合皮瓣具有共同的足背血管蒂，移植时仅需游离及吻合一处血管，手术操作简便安全。
（2）皮瓣游离时，可同时切取肌腱、骨、关节、神经。形成含有多种组织的复合皮瓣，满足受区复合性组织缺损修复的要求。
（3）足背皮瓣在色泽、厚度及质地上与手背接近，是修复手背的优良供区。足内侧皮瓣供区位于足背与足底，修复手掌或手背均能获良好的外观及功能恢复。
2.缺点
（1）供皮面积受限，不适合于大面积皮肤缺损创面的修复。供区创面需植皮修复。
（2）因血管蒂的原因，两块皮瓣间距不大，修复的两个创面间距离不能超过6cm。
【典型病例】
王某，男，21岁，足背-足内侧联合皮瓣修复手掌洞穿性缺损成功（图12-20-3）。
图12-20-3 足背-足内侧联合皮瓣修复手掌洞穿性缺损
A.右掌部圆形断离伴示指损伤。遗留手掌、手背洞穿性皮肤及中指伸肌腱缺损；B.设计含第3趾长伸肌腱的足背-足内侧联合皮瓣移植；C.切取以足背动脉干为蒂的7cm×5cm足背复合皮瓣，同时切取以足背血管内侧分支为蒂的足内侧皮瓣4.5cm×3.5cm；D.足背复合皮瓣修复手背创面及中指伸肌腱；E.足内侧皮瓣修复手掌创面
（刘方刚）