股薄肌皮瓣
Harii等（1976）最先报道吻合血管的股薄肌肌皮瓣在临床应用成功。此后，该肌瓣的解剖学研究和临床应用的病例逐渐增多。切取股薄肌及其皮肤形成肌皮瓣，其位于大腿内侧，由于供区隐蔽，除用于吻合血管的游离移植外，带蒂转移较广泛地应用于修复会阴及坐骨结节部创面。随着穿支皮瓣研究进展，临床上也有利用穿支供血，不切取股薄肌的穿支皮瓣行吻合血管移植或带蒂转移的报道。但不少作者认为，肌皮瓣切取方法相对较易，应作为首选。由于穿支皮瓣的穿支不恒定，数量和口径变异多，增加了穿支血管解剖的难度，手术中为保护穿支血管，需在穿支解剖中连带部分肌袖。切取不带肌肉的股薄肌穿支皮瓣，不作为首选。
【适应证】
（1）肌皮瓣顺行转移可修复坐骨部、腹股沟、会阴部、下腹部以及股前和股后等处软组织缺损。也适用于上述部位因外伤、瘢痕、溃疡、放射性损伤或肿瘤切除等原因所致的组织缺损以及腹壁切口疝的修复。
（2）肛门括约肌功能不全的重建及阴道先天性缺如的重建。
（3）小儿小腿下段和踝关节软组织缺损，如局部无可供利用的皮瓣转移时，若膝关节功能好屈曲膝关节，用同侧带蒂肌皮瓣修复。
（4）吻合血管神经的肌皮瓣游离移植，可用于治疗面瘫以及肢体缺血性挛缩的肌肉运动功能重建。还可用于四肢软组织缺损的修复。
（5）女性股内侧皮下组织丰富，较适宜行游离移植再造乳房。
【应用解剖】
1.股薄肌 股薄肌是大腿内侧肌群中最表浅的细长带状肌肉。其以较薄的宽腱起于耻骨联合与耻骨下支的前面及闭孔前缘，位于长收肌内侧，垂直向下，逐渐移行为圆形肌肉，沿缝匠肌后缘，并在该肌止点后方止于胫骨粗隆内侧。该肌的功能为辅助内收大腿、屈曲和内旋小腿的作用。
2.血管
（1）股薄肌的血供来自于股深动脉，也有的来自旋股内侧动脉分支，分支起始处外径为1.0～2.5mm，长度平均为5～8cm，经内收长、短肌，斜向内下行，在耻骨结节下10cm左右进入股薄肌，入肌后在肌内纵行向下走行。在走行过程中有肌皮穿支发出。解剖学资料证实：肌皮穿支出现率，1支占34.8%，2支占43.5%，3支占17.4%，4支占4.3%。在同一尸体中，双侧的股薄肌内的肌皮穿支数目也不相同。
（2）肌皮穿支的位置主要分布在血管蒂入肌后向下6cm×6cm范围内，在这个范围内，肌皮穿支进入皮肤。穿支的口径与数目成反比，即穿支出现数目越少，穿支口径则越大；而穿支出的数目越多，穿支口径越小。0.5mm左右的穿支口径约占86.4%；1.0mm左右的穿支口径约占13.6%。由于股薄肌血管穿支在近侧2/3，远端股薄肌浅层有缝匠肌通过，该处股薄肌到皮肤无穿支血管，故股薄肌皮瓣切取范围仅限上2/3。
（3）供应股薄肌的血管还有发自闭孔动脉、股动脉及腘动脉的分支，一般因较细不宜行血管吻合，应结扎切断。结扎这些血管，不影响肌皮瓣的供血。
3.静脉 股薄肌肌皮瓣的静脉为与动脉同名的伴行静脉，汇入主干，其外径为1.5～3.5mm。在股薄肌区的皮下还有2～3条皮下静脉汇入大隐静脉，亦可利用。
4.神经 进入股薄肌的神经为闭孔神经前支，在内收长肌和大收肌之间斜行进入股薄肌，此神经包括感觉和运动两种纤维。其经内收长肌深层至股薄肌上1/3处，运动支在营养血管蒂附近进入该肌。感觉束在运动神经支入肌前，即沿该肌前缘下行，至股薄肌中部，跨越该肌前缘供应其上皮肤（图13-11-1）。
图13-11-1 股薄肌应用解剖
【体位】
仰卧位，供区下肢外展外旋位，膝关节稍屈曲，对侧肢体可伸直。用于修复坐骨及会阴部缺损或重建时，可取膀胱截石位。
【麻醉】
可选用硬膜外麻醉或腰麻。
【皮瓣设计】
用甲紫在耻骨结节与膝内侧半腱肌之间做一连线，此线为股薄肌的前缘线。皮瓣切取范围在此连线后约10cm范围内。上界可至耻骨结节，下界可达横跨股薄肌的缝匠肌。比较安全的范围在股薄肌上2/3段内，皮瓣可比肌肉宽2～3cm，最大可切取35cm×10cm，其带蒂旋转轴心位于耻骨结节下8～10cm处（此处为血管蒂入肌点），依受区缺损范围和形状，纵向设计肌皮瓣（图13-11-2）。
图13-11-2 股薄肌肌皮瓣设计
1.半腱肌；2.皮瓣前缘线；3.皮瓣；4.耻骨结节
【手术步骤】
（1）首先在近端切开皮肤及深筋膜，在深层分离出内收长肌肌腱的后缘，切开其筋膜，在内收长肌与股薄肌间隙内，细心寻找肌皮瓣主要血管蒂，此蒂被内收长肌和内收短肌的筋膜层覆盖，注意勿损伤（图13-11-3A）。
（2）在切口近端横行切断内收长肌，保护神经血管蒂，切开覆盖内收长肌的筋膜，分离该肌。在内收长肌与内收大肌之后，可提起股薄肌前缘，向远侧切开和分离肌皮瓣前缘，找到横跨该肌的缝匠肌，在其下端横断股薄肌远端，再切开和分离肌皮瓣的后侧缘。在后侧切口内，可将半膜肌筋膜连同股薄肌皮瓣一并切除，向近端解剖。应将神经血管蒂从周围筋膜中分离出来，使肌皮瓣得到较大的旋转长度和较长的血管神经蒂。受区准备好后，作为游离移植，切断股薄肌近端后，再切断神经血管蒂。与受区血管行手术显微镜下吻合，修复受区软组织缺损，如重建肌肉功能时，需同时行神经吻合。作为带蒂转移，可切开股薄肌筋膜，但一般不切断肌肉近端起点（图13-11-3B）。也可采用逆行切取方法，先行皮瓣远端5cm左右纵向切口，牵开通过股薄肌远端浅层的缝匠肌，找到股薄肌远端后用橡皮条提起，再次确认皮瓣轴线是否与股薄肌轴线相一致，必要时可调整皮瓣设计。然后，由远向近切取肌皮瓣，注意肌肉与皮瓣之间应行数针间断缝合，防止从肌肉到皮肤的穿支血管因牵拉受损，影响皮瓣血供。当肌皮瓣切取至上1/3时，应细心寻找血管蒂并加以保护。
（3）修复坐骨结节部压疮：肌皮瓣游离后，不断蒂向受区做一可宽松通过肌皮瓣的皮下隧道，将肌皮瓣向近侧旋转，经隧道转移至受区，肌肉充填死腔，皮肤覆盖创面（图13-11-3C）。亦可切开供区与受区之间正常皮肤，经切开隧道法直接转移修复受区创面（图13-11-3D）。
图13-11-3 皮瓣切取
A.显露血管蒂；B.游离股薄肌肌皮瓣；C.通过皮下隧道修复；D.直接转移修复
（4）重建肛门括约肌：切取一侧全长股薄肌肌瓣，注意保护肌肉上1/3处进入该肌的神经血管蒂，结扎肌瓣中远侧血管分支与至皮肤的穿支血管，向近侧小心分离，以获得足够长度的血管神经蒂。通过皮下隧道将肌瓣牵引至会阴部，在肛门括约肌平面，再做一环形隧道，将股薄肌环绕直肠一周，肌瓣远端用不吸收线间断固定于对侧坐骨结节（图13-11-4A）。
（5）阴道重建：半阴道重建采用同侧带蒂股薄肌皮瓣。全阴道重建需同时采用双侧带蒂股薄肌肌皮瓣，左侧皮瓣顺时针包绕血管蒂，右侧肌皮瓣逆时针旋转包绕血管蒂。确定肌皮瓣大小尺寸及血供是否可靠，切除多余皮肤及皮下组织，形成新的袋状阴道，将其顶入盆腔，固定于骶前筋膜，皮肤与受区皮肤缝合。阴道袋深13～15cm，周径12～14cm（图13-11-4B）。
（6）横行股薄肌肌皮瓣：Yousif等行解剖学研究证实：股薄肌横行皮瓣的血供来自肌皮穿支血管和内收大肌与股薄肌之间的肌间隔穿支血管，在肌内走行约6cm，穿支点在耻骨结节下7～13cm。口径为0.5～1.5cm。这些穿支血管横向走行，向前可达缝匠肌前缘和内收大肌之上，向后至股后正中线。利用这一特点可横行切取股薄肌肌皮瓣，主要用于乳房再造。Fansa（2008）应用32块横切股薄肌肌皮瓣再造乳房均取得成功。肌皮瓣上界与腹股沟皱褶相平行，向后切至臀下皱褶中线，根据受区需要，宽度可切取30cm，长度为10cm。要注意应包括来自股薄肌的穿支血管，因而，切取的长度不能小于6cm。切取皮瓣时应包括深筋膜与内收大肌表面筋膜，向远侧行纵向切口切取股薄肌并从止点切断，向近端游离股薄肌瓣，解剖至肌瓣的血管蒂。用于乳房再造应切取同侧股薄肌肌瓣。供区缺损可一期缝合，不需植皮。这种技术适用于乳房中等以下组织缺损的再造或腹部有手术史，不适宜行腹部肌皮瓣或其他肌皮瓣再造乳房者（图13-11-5）。
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图13-11-4 重建肛门括约肌（A）与阴道（B）
（7）供区可直接缝合，留置引流条，不需植皮。张力大时，供区两侧皮缘可打数排减张孔，缝合多无困难。
图13-11-5 横行股薄肌皮瓣
1.股薄肌；2.皮瓣
【注意事项】
（1）当采取非仰卧位时，应先设计好皮瓣再摆体位，因股薄肌与其上皮肤之间连接疏松，容易向后移位。
（2）一边切取皮瓣，一边应将股薄肌与其上皮肤行间断缝合固定，特别是肥胖患者，皮肤松弛，皮肤易与肌肉分离，容易损伤肌肉与皮肤间的血管穿支，影响皮瓣血供。
（3）有时股薄肌难以辨认，可将切口向远侧延长找出缝匠肌，该肌是大腿中下部唯一的从前上斜向后下的浅表肌肉，在大腿远侧1/3斜行跨过股薄肌表面，再向远处，这两肌又变为平行相邻的带状肌。在此处易于确认股薄肌。
（4）用于吻合血管移植时，为争取血管蒂有充分的长度和较粗的外径，可将血管蒂解剖至股深动脉处断蒂。如血管外径较细，可切取股深动脉部分管壁呈血管盘，也可连同股深动脉一起切取，使血管蒂呈T形，在受区行嵌插式吻合。
（5）由于股薄肌远侧1/3与皮肤之间被缝匠肌隔开，切取皮瓣范围，仅限于近侧2/3，但股薄肌可全部切取。
（6）为使肌肉向上有较远的移位，切断肌肉起点和切开血管周围的结缔组织有一定作用，但有意外损伤血管和引起血管痉挛的危险，应予注意。
（7）带蒂转移时，肌皮瓣所经过的隧道应足够宽，勿使其受压，应注意血管蒂，防止过牵或打折，包扎时蒂部勿太紧。
【术后处理】
（1）行吻合血管移植修复四肢软组织缺损，应行受区石膏托固定10～14d。若为重建肢体肌肉运动功能，则需固定3周，同时常规应用抗生素、右旋糖酐-40和阿司匹林1周。注意观察肌皮瓣血供情况，及时发现和处理血管危象。
（2）行带血管蒂转移者，可不用抗凝和扩血管药，但也应观察肌皮瓣血供，保持局部温度，及时处理因体位或血管蒂受压等原因所致的皮瓣血供不良。若用带蒂转移修复同侧小腿下内侧和踝关节皮肤缺损时，应行石膏托固定。
（3）48h后，可拔除引流条。
（4）术后2周拆线。
（5）用于重建肌肉功能者，术后应定期复查肌电图，了解肌肉运动功能恢复情况。
【并发症】
1.血管蒂损伤 主要原因是解剖不熟悉，没有分清股薄肌前缘，在分离过程中造成损伤。预防和处理方法如下。
（1）血管蒂的位置在耻骨结节下6～7cm处，在此处应特别小心操作。
（2）近端确定股薄肌位置有困难时，可在远侧端做切口，找出股薄肌腱，向远侧牵拉，观察肌肉上的皮肤，多能确定前后缘。
（3）从近端切断内收长肌，牵向外侧，在其深层可解剖出进入股薄肌的血管蒂。
2.皮瓣部分坏死 多与肌肉与皮瓣分离损伤肌肉至皮肤的血管分支有关。因而在切取肌皮瓣过程中，注意肌肉与皮肤的缝合固定，经隧道牵引肌肉向受区转移时，操作要轻柔，防止肌肉与皮肤分离。
【优缺点】
1.优点
（1）股薄肌皮瓣的主要血管蒂较恒定，有足够长度和较粗的口径。切取后多可直接缝合供区创面，适宜行吻合血管移植。供区较隐蔽，不影响外观。
（2）股薄肌皮瓣含有闭孔神经前支，内含运动和感觉纤维，可用于重建肌肉的运动功能，虽无精细的感觉恢复，但有较好的触压感。切取后受区无明显功能障碍。
2.缺点 股薄肌皮瓣肌腹大，皮瓣窄长，宽度有限，不适宜修复较大面积的软组织缺损。肌皮瓣远端血供不恒定。血管蒂相对短。
【典型病例】
李某，男，68岁。右坐骨部鳞状上皮癌手术后复发1年，局部遗留6cm×8cm创面，单侧股薄肌肌皮瓣修复坐骨部创面成功（图13-11-6）。
图13-11-6 单侧股薄肌肌皮瓣修复坐骨部创面
A.切取同侧带岛状股薄肌肌皮瓣20cm×10cm，向近端经皮下隧道转移至受区；B.术后肌皮瓣外形较好
（张功林 张如明）