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第二十节

趾展肌皮瓣

足趾展肌皮瓣以足底跖内侧动脉为血供，位于足底内侧非负重区，因其血供丰富，切取后对足的功能影响较小，并且皮肤结构与足底负重区近似，临床上常用来修复足底和踝部的软组织缺损和改善血供。

【适应证】

（1）各种原因引起的晚期面神经麻痹，有明显的下面畸形者。

（2）面部及身体其他部位因外伤或手术后局部肌肉或皮下软组织缺损，导致凹陷畸形者。

（3）因足趾展肌瓣或肌皮瓣血供丰富，可用于压疮、放射性溃疡和骨髓炎切除后的修复。

（4）足底部创伤性皮肤、软组织缺损，跟骨外露者。

（5）足跟皮肤肿瘤切除后皮肤缺损者。

（6）跟骨慢性骨髓炎近愈合，但跟骨外露者。

（7）肌皮瓣血管蒂延伸为胫后血管可修复踝上及小腿上部创面者。

【应用解剖】

1.肌肉、韧带　足趾展肌位于足底内侧浅层，跖筋膜之深面。起自跟骨结节内侧突、分裂韧带下缘和舟骨粗隆，沿足底内侧缘纵行向前，与足短屈肌内侧头合并，远端形成扁腱，共同止于足趾内侧韧带及近节趾骨基底内侧。

2.血管、神经　足趾展肌的血供来自足底内侧动脉及其分支的深支和浅支，以深支血供为主要来源。跖内侧动脉在足趾展肌起点深面起于胫后动脉，起点在内踝最低点下方约3.5cm处，起始后在肌深面走行，向前再分为浅、深两支，同时于跖内侧动脉干上发出小支至肌起始部。深支起始后继续在足趾展肌深面走行，至肌外缘中部穿出，行于足底内侧沟内，至第1跖骨基底处与足底动脉弓的分支吻合，深支动脉干沿途发出肌支和皮支分布于肌肉和足底内侧皮肤。足底跖内侧动脉发出后向内上走行，分布于该肌及足底内侧皮肤，足趾展肌由足底内侧神经分支支配，神经基本与动脉深支伴行，肌皮瓣血供由伴行静脉回流（图13-20-1）。

图13-20-1趾展肌皮瓣解剖

【体位】

仰卧位，膝关节屈曲70°，下肢外旋置于手术台上。

【麻醉】

硬膜外麻醉。

【皮瓣设计】

以跖内侧血管为蒂的足趾展肌皮瓣旋转点为内踝前缘延续线与足底内侧缘交点，以足趾展肌为旋转轴心线，依受区创面大小，于足底内侧非负重区设计皮瓣（皮瓣比受区创面稍大），并做标记。此肌皮瓣旋转范围可达足跟及内踝部，如受区位于内踝上或小腿上部，则设计肌皮瓣血管蒂为胫后动脉，旋转点酌情而定，肌皮瓣设计同前，即可扩大此肌皮瓣的旋转范围（图13-20-2A）。

【手术步骤】

1.切口　以舟骨粗隆和第1跖骨头连线为轴，做S形切口，切口延长至内踝下和内踝后。如切取肌皮瓣移植，则根据受区皮肤缺损大小，以足趾展肌为中心，画出需切取肌皮瓣的切口范围。(https://www.daowen.com)

2.显露血管和神经　切口从足底内侧延长到内踝后方，切开支持韧带，打开跖管，分离出胫后动脉和胫神经。并向足趾展肌深面分离，解剖出足底内侧动静脉和足底内侧神经的起始部。不需要长的血管神经蒂时，则以足底内侧血管和神经为蒂。若需要较长的血管神经蒂，则切口再向小腿后上方延伸，暴露胫后血管和胫后神经。结扎切断足底外侧血管，沿足底内外侧神经分叉处向上按神经的自然分束做逆行劈开，达需要的长度。保留蒂中血管和神经间的结缔组织粘连，保证神经为一带血供的神经移植。

3.切取皮瓣　按足底内侧缘的S形切口深达肌膜浅层，沿肌膜浅层分离掀起皮瓣，暴露足趾展肌。从该肌内侧缘起，在其深面分离达肌外侧缘，切断肌肉止点，将其由远向近端翻起（图13-20-2B）。注意保护支配足趾展肌的运动神经。结扎切断在趾展肌外侧缘穿出的足底内侧血管。切断足底内侧神经，并将足底内侧神经的近断端分成多束，植入运动神经入肌点附近的肌腹中。切断肌肉起点的附着部，则肌肉和血管神经蒂完全游离。电刺激神经蒂，供区伤口直径缝合。若切取肌皮瓣，则按设计切口，连同肌肉和皮肤一并切除。