肱桡肌皮瓣
肱桡肌皮瓣依据其血管蒂不同可以分为顺行和逆行两种。其中顺行肱桡肌皮瓣是以桡侧返动脉和桡侧副动脉为蒂，用于局部转移修复肘部软组织缺损，方法简单安全。若将桡动脉包含在皮瓣内，不仅可携带前臂皮瓣一起切取，而且显著增加该肌皮瓣营养血管的长度和外径，便于进行吻合血管的游离移植，扩大了肱桡肌皮瓣的应用范围。逆行肱桡肌皮瓣最早由路来金等报道，依据肱桡肌的不同供血来源及特点，以桡动脉发出的肱桡肌肌支为供血动脉，以肱桡肌及浅面的皮肤为肌皮瓣，逆行旋转，为前臂远端及腕部的软组织缺损修复，提供了一种新的手术方法
【适应证】
1.顺行肱桡肌皮瓣
（1）以桡侧返动脉或桡侧副动脉为蒂，局部转移修复肘部软组织缺损。
（2）以桡动脉为血管蒂，可切取较大面积的肱桡肌皮瓣进行游离移植，修复受区较大范围的软组织缺损。由于切取后将丧失肱桡肌功能，且在前臂显露部位留下较大瘢痕，使其作为游离移植的供区受到限制。
2.逆行肱桡肌皮瓣 用于各种原因所致前臂、腕部的软组织缺损。
【应用解剖】
1.肌肉 肱桡肌是前臂桡侧最表浅的肌肉，为一长而扁的梭形肌，起于肱骨外上髁上方和外侧肌间隔，止于桡骨茎突基底。其近侧部形成肘窝的外侧缘，内侧缘自上而下与肱肌、旋前圆肌和桡侧腕屈肌相邻，深面为桡侧腕长伸肌。肱桡肌肌腹于前臂中下1/3部移行为肌腱。近端深面有桡神经浅支、桡动脉及伴行静脉走行，远端肌腱的浅面有拇长展肌和拇短伸肌腱斜行跨过，其深面有桡动脉及伴行静脉、桡神经浅支走行，桡神经浅支在腕上5.0cm转至腕背桡侧。
2.血管 肌肉主要营养血管为桡侧副动脉、桡侧返动脉、桡动脉发出的肱桡肌肌支、肱动脉的肌支等。根据我们对20侧新鲜成人上肢解剖标本的观察，桡侧副动脉出现率为90%，桡侧返动脉为100%，桡动脉发出的肌支为100%，肱动脉发出的分支为45%。
（1）桡侧副动脉：桡侧副动脉为肱深动脉的终末支，有两条静脉伴行，伴桡神经行于肱三头肌外侧头深面的桡神经沟内，在三角肌止点下方分为前支和后支。前支穿过臂外侧肌间隔，伴桡神经行于肱肌和肱桡肌之间，沿途发出1～3分支肌支进入肱桡肌上段，终支与桡侧返动脉吻合。后支沿臂外侧肌间隔后面下行至肘部，终支与桡侧返动脉吻合（图13-21-1）。
图13-21-1 肱桡肌血供
（2）桡侧返动脉：桡侧返动脉为一短干，有两条静脉伴行，本组20例中起始于桡动脉的占95%，发出后分为升支、横支和降支。升支于肱桡肌、桡侧腕伸肌与肱肌，沿桡管向外上走行，并与桡侧副动脉分支相互吻合。升支在上行中可发出1～4条肌支，营养肱桡肌及桡侧腕长伸肌。降支向外下伴随桡神经深支走行，营养旋后肌及桡神经深支。横支几乎水平进入肱桡肌和桡侧腕长伸肌，是肱桡肌血供的最主要血管，营养肱桡肌的绝大部分。
（3）桡动脉的肱桡肌肌支：肱桡肌除上述两组主要营养血管外，尚有来自桡动脉主干发出的横向肌支至肌腹和肌腱，通常为3～5条，平均4条，且与桡侧返动脉横支相平行，动脉外径和入肌点较恒定，并有两条静脉伴行，其外径略粗于伴行动脉。
（4）肱桡肌内微血管：桡侧副动脉供应中、上段肱桡肌肌腹，且与桡侧返动脉分支在肌腹内形成广泛吻合，形成明显的吻合弓。血管终末支经肱桡肌表面垂直穿出，形成皮支，营养其表面皮肤。桡侧返动脉营养肱桡肌的绝大部分，除与桡侧副动脉有广泛地吻合外，且与其远侧的桡动脉发出的肱桡肌肌支也有广泛地吻合，且形成明显的吻合弓。因此，桡侧副动脉、桡侧返动脉、桡动脉的肱桡肌肌支在肱桡肌内形成了广泛的吻合网，相互代偿、重叠供血，形成网状血管结构。
3.神经 肱桡肌的肌支由桡神经在桡管内发出，为1～2支，走行2～3cm，斜行进入肱桡肌内。
【体位】
仰卧位，患侧上肢外展位。
【麻醉】
臂丛麻醉。
【皮瓣设计】
1.顺行肱桡肌皮瓣 在肘外侧桡骨小头平面标明皮瓣营养血管，即桡侧返动脉进入肌肉的位置。根据受区要求，沿肱桡肌范围设计皮瓣，皮瓣可较肌腹宽1～2cm。若设计以桡动、静脉为蒂的肌皮瓣，则皮瓣应用范围可包括前臂桡侧（图13-21-2）。
图13-21-2 顺行肱桡肌皮瓣设计
2.逆行肱桡肌皮瓣 以桡动脉的体表走行线为皮瓣的轴心线；皮瓣的旋转轴点位于皮瓣轴心线上、肱骨外上髁下方6cm处；皮瓣切取平面为肱桡肌与桡侧伸腕长肌之间的肌间隙。皮瓣的切取范围上至肱骨外上髁上方7.0cm，下至肱骨外上髁下方6.0～8.0cm，宽可达8.0cm；旋转范围可达腕横纹水平（图13-21-3，图13-21-4）。
图13-21-3 逆行肱桡肌皮瓣
【典型病例】
尚某，烫伤后左前臂远端皮肤缺损、肌腱外露20d，应用逆行肱桡肌皮瓣修复左前臂远端背侧皮肤缺损成功（图13-21-5）。
图13-21-4 皮瓣切取
A.切取顺行肱桡肌皮瓣；B.切取逆行肱桡肌皮瓣
图13-21-5 应用逆行肱桡肌皮瓣修复左前臂远端背侧皮肤缺损
A.术前左前臂背侧皮肤缺损；B.逆行肱桡肌皮瓣切取；C.术后皮瓣顺利成活(https://www.daowen.com)
（路来金 宫旭）
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