比目鱼肌皮瓣
比目鱼肌位于腓肠肌深层，以往认为无肌皮血管进入皮肤，不能单独形成肌皮瓣或皮瓣。随着穿支皮瓣技术进展，可利用来自其比目鱼肌的穿支血管，切取不带比目鱼肌的比目鱼肌穿支皮瓣，如连带比目鱼肌，则形成比目鱼肌肌皮瓣。不少作者认为，比目鱼肌肌瓣切取方法相对较易，应作为首选。由于穿支不恒定，数量和口径变异多，增加了穿支血管解剖的难度，需在穿支解剖中连带部分肌肉。故切取不带比目鱼肌的穿支皮瓣，不作为首选。如切取比目鱼肌肌皮瓣，需切取腓动脉，有损伤肢体主要动脉的缺点。本节重点介绍比目鱼肌肌瓣的应用。
【适应证】
（1）适用于外伤、烧伤引起的胫骨外露、伴有复杂性骨折的皮肤缺损、小腿溃疡等。特别适用于小腿中1/3骨外露创面的修复。
（2）逆行转移可以覆盖小腿下1/3处和踝部创面。
（3）胫骨中下段骨髓炎的治疗。
【应用解剖】
1.肌肉 比目鱼肌位于腓肠肌深层，参与足的跖屈运动，起点有内、外两个头，两头之间有腱弓相连，外侧头起自腓骨头和腓骨体的上1/3；内侧头起自胫骨的比目鱼肌缘和胫骨上部内侧缘，形成马蹄起端，称比目鱼肌弓。腘血管和胫神经丛内、外侧头之间的腱弓深面进入小腿后区的深部。肌腹分为内、外侧两部分。在小腿中部，比目鱼肌腱膜与腓肠肌混合形成小腿三头肌，向下移行为跟腱，止于跟骨结节。
2.血管
（1）比目鱼肌的血管供应呈节段性分布，近侧端来自腓动脉和胫后动脉，远侧端来自胫后动脉，动脉入肌后形成双羽状，这种血管结构，使比目鱼肌内外侧半都有血供，因而内侧半或外侧半比目鱼肌均可用于局部转移。腘动脉经比目鱼肌弓深面向下延续为胫后动脉，与胫神经伴行，在小腿后部下行，经内踝后面屈肌支持带深面至足底，沿途向比目鱼肌近端和远端发出多个血管分支供应该肌，最远端的两个血管分支位于内踝上5～7cm处。这是进行顺行或逆行带蒂转移的解剖学基础。
（2）近端的血管蒂位于肌肉上1/3，对整个肌肉的营养很重要。在远侧端1/3的节段性血管蒂是次要的。但无论是远端还是近端的血管蒂，都能供养整个肌肉。其血供丰富，切取后对供区影响较小，可整块切取或取其一半用于局部转移（图13-18-1）。
3.神经 比目鱼肌的运动神经来自腘内侧神经（胫后神经），神经伴随胫后动脉走行，在肌肉的上1/3入肌。
【体位】
做内侧切口时，取侧卧位，术侧在下。取平卧位时，应将对侧臀部垫软枕，使身体向术侧倾斜。做外侧切口时，术侧肢体在上。
图13-18-1 比目鱼肌解剖
【麻醉】
选用硬膜外麻醉或腰麻。
【皮瓣设计】
在胫骨内侧缘后方2cm处纵行设计切口，近端自小腿中部上2.5～5cm处开始，远端至内踝上1～2cm胫骨内缘与跟腱之间（图13-18-2）。
图13-18-2 切口设计
【手术步骤】
1.顺行比目鱼肌肌瓣切取
（1）在止血带下操作，胫骨后缘2cm做纵行皮肤切口。如有小腿创面，近远侧切口可进入创面，向后分离切口，切开深筋膜后，鉴别腓肠肌，比目鱼肌位于该肌深面，仔细辨认两肌间隙，用手指很容易将两者分开。在比目鱼肌内外侧头，纵行分离内侧半比目鱼肌，可分离至近、中1/3交界处，保留近侧端入肌的营养血管。在不影响肌瓣旋转的情况下，尽可能保留至内侧半的血管分支。根据旋转所需的长度，在跟腱附近切断比目鱼肌（图13-18-3A）。
（2）在比目鱼肌末端附带少量跟腱并将其切断，用粗丝线缝合一牵引线，或者用组织钳提起，便于解剖。
（3）顺肌肉前缘的纤维间隔，将比目鱼肌与深层的神经血管束及肌肉解剖分离开。结扎并切断由胫后动静脉分出并进入比目鱼肌的小动、静脉。一般在距内踝上6～12cm处，这些小血管束有3～4条，可以全部结扎切断。比目鱼肌的分离直至能够完全覆盖受区创面为止。分离后用剪刀剪除比目鱼肌前面的腱膜。因为比目鱼肌的前面将与骨外露创面接触，为了使肌肉向骨面提供良好的血供，必须切除腱膜，将比目鱼肌转移到前方，四周采用水平褥式缝合固定（图13-18-3B）。
（4）肌肉表面用中厚网孔状植皮，留置引流条，缝合切口（图13-18-3C）。
图13-18-3 手术步骤
A.游离比目鱼肌；B.肌瓣覆盖创面；C.创面网孔状植皮
2.逆行比目鱼肌肌瓣切取 按前述切口切开皮肤、皮下组织及深筋膜，然后自外向内、自上而下钝性分离比目鱼肌与腓肠肌进入跟腱的腱性部分，使比目鱼肌浅面完全游离。于比目鱼肌远侧部与胫骨之间用手指钝性分离，自下而上游离比目鱼肌深面。将肌肉在胫骨内缘与腓骨上段附着处锐性剥下，或将肌肉横行切断，结扎切断自胫后动脉上部来的分支，直至获得肌瓣转移所需的足够长度后，以胫后动脉远侧分支为蒂，将比目鱼肌向远侧翻转，填塞胫骨远端骨髓炎病灶清除后遗留的死腔或跟腱处创面。四周采用水平褥式缝合固定，然后，肌瓣表面行网状游离植皮（图13-18-4）。(https://www.daowen.com)
以远侧为蒂切取内侧半比目鱼肌时，术前应行血管造影，以确定是否存在胫后动脉至比目鱼肌大的血管穿支。通常，从近端可将比目鱼肌内外侧半分开至中远1/3交界处，在不影响旋转肌瓣的情况下，尽可能保留至比目鱼肌的血管分支。可通过翻转肌瓣的方式修复胫骨外露创面。
图13-18-4 逆行比目鱼肌肌瓣
【注意事项】
（1）比目鱼肌在小腿内侧较易与腓肠肌分离，故切取比目鱼肌肌瓣，应从小腿内侧进入较为方便。
（2）比目鱼肌在上部与腓肠肌联系疏松，而在下部与胫骨易于分离，故游离比目鱼肌浅面应从上向下分离，而游离其深层应从下而上解剖。
（3）若胫骨骨髓炎病灶清除后残留死腔不大时，可仅切取比目鱼肌内侧一部分作为肌瓣填塞胫骨死腔，术中将其从肌肉内中央间隔纵行劈开，其内侧部分由胫后动脉分支提供血供，而外侧部分血供由腓动脉的分支供应。若残留死腔大，可与内侧腓肠肌肌皮瓣联合应用，用比目鱼肌肌瓣填塞死腔，腓肠肌肌皮瓣覆盖创面。
（4）跖肌腱位于比目鱼肌与腓肠肌，自内踝后行斜向腘窝，术中可作为分离腓肠肌与比目鱼肌间隙的标记，在比目鱼肌深层为胫后动、静脉与腓动、静脉。
（5）在跟腱内侧缘做一牵引线，使跟腱保持张力，比目鱼肌较容易从跟腱上分下来。
（6）切取逆行比目鱼肌肌瓣时，从腓骨上分离肌肉的起点，此处肌肉远侧2/3有一些肉眼可见的来自胫后动脉的血管穿支，胫后动脉紧贴肌间隔，位于深间隙中，此肌间隙覆盖肌肉，解剖时要保持完整性。一般以内踝上8～10cm为旋转点，使肌肉近端的血供不受影响。
（7）切取半侧肌瓣时，后正中肌肉内间隔并未延伸至近侧1/3肌肉，但顺其纤维走行可指导近侧肌肉的分离。
（8）必要时可横行切断比目鱼肌表面筋膜，能增加肌瓣的长度。同时切取肌间隔和筋膜，也能增加肌瓣的长度。
（9）术前小腿动脉造影，有利于辨认远端大的分支，利于手术设计。避免在手术解剖中损伤血管主要穿支。
（10）当皮肤缺损区靠近胫骨内侧时，肌瓣很容易转移，当缺损区靠近胫前侧时，肌瓣转移较困难，此时可采用胫后动、静脉与胫后神经广泛分离的方法，增加蒂的长度能使肌瓣转移至胫前区。
（11）近侧为蒂可行旋转的方式修复创面，远侧为蒂可用翻转的方式修复创面。
【并发症】
1.胫后动脉损伤 多在分离比目鱼肌时发生，应分清比目鱼肌与其下肌肉之间的间隙，保护好胫后动脉后，再分离肌瓣。
2.肌瓣部分坏死 多与肌瓣牵拉张力太大有关，应注意蒂部勿受压，张力勿太大，若经隧道转移时，隧道要够宽。在不影响旋转肌瓣的情况下，尽可能保留至比目鱼肌的血管分支。
【优缺点】
1.优点
（1）比目鱼肌肌瓣血供主要来自胫后动脉，肌腹大，血供丰富，邻近胫骨，转移方便，是治疗胫骨中部骨髓炎或骨外露创面的理想肌瓣。
（2）近侧端的血管蒂位于肌肉的上1/3，是供给整个肌肉营养的主要来源，在远侧1/3的节段性血管蒂是次要的。但无论是近端还是远端的血管蒂，都能供养整个肌肉，因而对小腿中下段缺损，应根据需要可行顺行或逆行肌瓣转移。
（3）比目鱼肌内侧半主要由胫后动脉提供血供，而外侧半血供由腓动脉提供，当需覆盖创面或填塞死腔不太大时，可切取半侧比目鱼肌，从而减轻了对供区的损伤。
（4）比目鱼肌是小腿三头肌之一，切取后主要由腓肠肌代偿，完成足跖屈。另外，胫后肌、
长屈肌和趾长屈肌都有一些跖屈作用，因而比目鱼肌切取后在临床上无明显影响。
2.缺点 比目鱼肌切取后行走无明显影响，但跑步时表现为蹬力不足。
【典型病例】
张某，男，46岁，顺行比目鱼肌肌瓣修复胫骨中段骨外露创面成功（图13-18-5）。
图13-18-5 顺行比目鱼肌肌瓣修复胫骨中段骨外露创面
A.左胫骨中段骨折皮肤坏死骨外露；B.切取顺行半比目鱼肌肌瓣，以近侧血管为蒂转移覆盖受区创面；C.肌瓣表面行网孔状植皮；D.术后肌瓣成活，外形较满意
（张功林）