第一节 概 述
范启申于1987年开展了筋膜瓣的临床研究，获得了较好的治疗效果。筋膜位于皮肤与肌肉之间，分浅、深二层，浅筋膜包含皮下脂肪、静脉及皮神经；深筋膜由致密结缔组织组成，包绕诸肌。带血管蒂的筋膜瓣就是含有轴心动脉及其发出丰富血管网的筋膜瓣。
【适应证】
（1）头面、颈部、躯干和四肢创伤早期创面或晚期瘢痕溃疡，软组织肿瘤切除后的骨、关节、神经、肌腱、血管等深部结构裸露的创面修复。
（2）开放骨折或骨感染后骨外露创面的修复。
（3）软组织创面的修复。
（4）骨折不连的修复。
【应用解剖】
筋膜瓣的血供、手术方法和切取范围与该部的岛状皮瓣大致相同，所不同的就是不携带皮肤，在深筋膜下游离，然后在筋膜瓣上植皮，常用带血管蒂筋膜瓣的血供及应用解剖如下。
1.颞筋膜瓣 临床上应用的颞筋膜瓣，实际上包括皮下浅筋膜、颞筋膜浅层及深层直到颞肌表面，其厚度成年人1.5～2.0cm，其浅层有颞浅动静脉及其血管分支分布，形成丰富的血管网，颞筋膜瓣最大可切取15cm×11cm。
2.前锯肌筋膜瓣 前锯肌位于胸部的外侧面，胸背动脉从起点下平均41mm处发出前锯肌动脉；营养该肌筋膜面积为25cm×15cm。胸长神经紧贴前锯肌表面下行被筋膜覆盖。切断胸背动脉对背阔肌功能无影响。
3.前臂筋膜瓣 血供来自桡动脉、尺动脉、骨间背侧动脉及骨间掌侧动脉，这4条血管进入腕部及手掌区均构成互相沟通的血管网，并于皮下组织血管相通。静脉血通过动脉的伴行静脉及两组皮下浅静脉回流，因此保留皮肤，这4条血管均在不同情况下被制成筋膜瓣。在4根主干动脉中以桡动脉筋膜瓣应用最多，该筋膜瓣包括头静脉、桡动脉及其伴行静脉，以桡动静脉及头静脉为蒂，筋膜瓣可行转移，也可行游离移植。逆行转移时，动脉血供来自尺动脉经掌浅弓及掌深弓与桡动脉的吻合支，也可来自骨间动脉、尺动脉的腕部吻合支。前臂尺动脉筋膜瓣是以尺动脉及其伴行静脉、贵要静脉共同构成筋膜瓣的动静脉系统。由于尺动脉位置深，而且是尺神经的滋养血管。因此该筋膜瓣在临床上应用较少。前臂应用骨间背侧动脉，及骨间掌侧动脉均可制成筋膜瓣，由于这两条血管位置较深，术前较难了解其存在情况，除非有系统的血管造影资料。
4.示指背侧筋膜瓣 桡动脉深支经拇短展肌及拇短伸肌的深层到达鼻咽窝并发出腕背动脉，其主干经过拇长伸肌深层，在进入第1背侧骨间肌二头之间成为掌深弓以前发出第1掌背动脉。该血管口径细小，仅0.3～0.5mm，与腕背动脉发出的第2、3、4掌骨背动脉无交通支。该动脉在第1背侧骨间肌表面，紧靠第2掌骨走行，并发出一分支进入拇指尺侧，其终支进入示指背侧，与指动脉有交通支相连，供应示指近节背侧皮肤。示指背侧静脉偏向手指桡侧，纵行向上构成指背静脉网，经掌指关节水平后，与邻近指背静脉汇成腕背静脉网。
5.小腿内侧筋膜瓣 胫后动脉由内侧发出2～6支肌间隙皮动脉，经比目鱼肌和趾长屈肌之间穿过深筋膜，在皮下向两侧与小腿后部皮动脉吻合成丰富的血管网。皮动脉伴行静脉回流注入胫后静脉或大隐静脉及其属支。根据皮动脉穿出部位，可在胫骨内侧缘中、上1/3交界处至内踝尖与跟腱中点的连线为筋膜瓣的纵轴。根据受区需要，可采用顺行或逆行筋膜瓣，其中必含一条皮动脉，这种新型的筋膜瓣不切断胫后血管，而以来自胫后动脉的肌间皮动脉为蒂。
6.足背筋膜瓣 足背筋膜瓣分浅、深两层，是以足背深筋膜及包含足背动、静脉分支为主的组织瓣，首先其血供主要来自足背动脉主干及其分支发出的一些细小皮支，这些细支在筋膜层内相互吻合，形成丰富的动脉网。其次来自足底内、外侧动脉的分支，分布到足背的皮肤。静脉主要为足背深静脉，即足背动脉的两条伴行静脉回流，可顺行或逆行转移，也可行游离移植。
7.足弓部筋膜瓣 足底的主要营养血管来自胫后动脉，经跖管进入足底后分成跖内、外侧动脉。该动脉于第1跖骨头近端发出深支与足底深弓发出的跖骨底动脉吻合。因此，阻断跖内侧动脉之近端，筋膜瓣的血供可由跖外侧动脉及足背动脉经足底深弓供给。筋膜瓣的静脉则可经足背静脉网及大小隐静脉起始部回流。由于内、外侧足底动静脉都供应筋膜瓣，因此，两个血管系统都可含在筋膜瓣内，或只取其一，形成足底内侧或外侧血管为蒂的筋膜瓣。
（范启申 高学建 范秀红）
【筋膜瓣分类】
1.按血管类型分类
（1）带蒂的筋膜瓣：依靠下面复合的筋膜皮下血管穿支，筋膜瓣长轴的方向，由在深筋膜水平的动脉丛直接确定。
（2）带蒂的或游离的筋膜瓣：依靠一条单一较粗的和由筋膜皮下血管穿支所组成的位于深筋膜水平的血管丛。
（3）梯形筋膜瓣：筋膜瓣的血供来自肌肉之间筋膜隔的深动脉，沿肢体长轴分布的很多小穿支形成的血管丛。
2.按血供及手术方法分类
（1）吻合血管的筋膜瓣。
（2）非吻合血管的筋膜瓣游离。
（3）带血管蒂的岛状筋膜瓣。
（4）带皮肤穿支或肌间隙皮动脉为蒂的筋膜瓣。
（5）轴型静脉筋膜瓣。
（6）带筋膜蒂（不带皮桥）的岛状筋膜瓣。
3.按筋膜瓣部位分类
（1）颞筋膜瓣。
（2）肩背部筋膜瓣。(https://www.daowen.com)
（3）前臂筋膜瓣。
（4）示指近节背侧筋膜瓣。
（5）前锯肌筋膜瓣。
（6）胸三角筋膜瓣。
（7）股内、外、后侧筋膜瓣。
（8）腘部筋膜瓣。
（9）小腿后、内或外侧筋膜瓣。
（10）足背筋膜瓣。
（11）足弓筋膜瓣。
4.按筋膜复合瓣组织成分分类 筋膜瓣、筋膜皮瓣、筋膜肌腱瓣、筋膜骨膜瓣和筋膜骨瓣。
（范秀红 范启申 王辉）
【注意事项】
筋膜瓣的血管供应同筋膜皮瓣，但手术方法两者有明显不同，为使筋膜瓣手术成功，应注意如下问题。
（1）根据缺损部位的形状和面积大小，于缺损邻近皮肤、皮下组织和完整深筋膜的部位选择和设计筋膜瓣。
（2）构成筋膜下血管丛的血管，在小腿后侧与肢体纵轴和肌间隙方向一致，设计筋膜瓣时应注意到方向性。
（3）筋膜瓣的蒂，由于直径2mm以下的小静脉无静脉瓣，不存在回流方向的问题，所以筋膜蒂部可以设计在近端，也可在远端，还可在肢体的侧方。
（4）切开皮肤，向两侧锐性掀起皮肤时，皮肤带厚0.3～0.5cm脂肪层，以保存真皮下的血管网为度，皮肤过薄影响皮肤的血供；皮肤过厚，使筋膜瓣变薄，则影响筋膜瓣血供。
（5）切取筋膜瓣最好在肌膜下分离，将肌膜与筋膜缝合固定，以保护筋膜瓣血供。
（6）筋膜瓣是否保留浅静脉问题：顺行筋膜瓣内如保留较大的浅静脉和皮神经，将有利于筋膜瓣静脉血的回流和感觉的恢复；但逆行筋膜瓣内不应保留大的浅静脉，以免筋膜瓣淤血、肿胀。
（7）以桡动脉掌浅支为蒂的筋膜瓣，在桡动静脉游离至腕关节时，切断结扎桡动静脉深支，将浅支继续向远端解剖至掌浅弓。游离血管时周围带0.5cm的软组织，以防血管痉挛。
（8）带血管蒂的筋膜瓣移位：带血管蒂筋膜瓣设计时以各筋膜瓣动脉的投影线为轴线，按受区创面深部组织外露的范围，做S形皮肤切口，将切口两侧皮肤呈瓣状向外分离，沿筋膜瓣轮廓切开，剥离掀起筋膜瓣，并分离血管蒂。根据受区位置需要，将筋膜瓣远端或近端的血管蒂切断、结扎。岛状筋膜瓣移位可顺时针或逆时针转位0°～180°，此时应注意方向、角度及张力。
（9）吻合血管的筋膜瓣移植：如需筋膜瓣修复其他远隔部位的软组织缺损时，血管吻合一定要精确细致，保证一次吻合成功，避免因缝合不当使血管吻合口栓塞，一旦吻合口栓塞，不像皮瓣那样容易观察，易使筋膜瓣及其上面的植皮坏死。
（10）筋膜瓣复合组织移植：修复凹形畸形可将筋膜瓣重叠增加厚度充填凹陷创面；筋膜瓣携带皮肤、部分肌肉、肌腱、神经和骨块等，一次能修复有多种组织缺损的创面。
（11）筋膜瓣面上植皮后打包固定，其压力应适当，压力过大可影响静脉回流，致筋膜瓣坏死；压力过小，皮片与筋膜瓣接触不严，使皮片坏死。
（12）供区创面的处理：按原S形切口缝合，则供区创面能直接闭合。如行筋膜皮瓣移植，供区创面有时须行中厚植皮。
【术后处理】
（1）石膏托或塑料板制动2周。
（2）解痉、抗凝及抗菌药物应用。一般500ml右旋糖酐-40，静滴，2次/d；罂粟碱30mg，肌注，1次/6h；阿司匹林25mg，口服，3次/d；适量青、链霉素应用。7～10d。
（3）及时更换打包固定以外的敷料，观察伤口边缘有否渗出以及渗出物的颜色、味道等，判断筋膜瓣成活情况。
（4）2周拆线，去除打包敷料，一般植皮较干燥，颜色正常，表示筋膜瓣及植皮均成活。有时植皮局限性坏死，但筋膜瓣成活，可通过换药治愈。若筋膜瓣与植皮均坏死，需另行手术处理。
（范启申 周祥吉）