前锯肌筋膜瓣
李慧有等（1985）报道了前锯肌筋膜瓣的应用解剖，朱发亮等（1985）报道了侧胸深筋膜瓣解剖学及临床应用2例，获得满意效果。
【应用解剖】
1.前锯肌及其筋膜 前锯肌位于胸部的外侧面，为一宽大的扁肌。前锯肌筋膜为胸固有筋膜的延续，覆盖于前锯肌表面，上至胸廓上口，下至肋弓，前至胸大肌外侧缘，后至肩胛骨脊柱缘。该筋膜薄而柔软，易与前锯肌分离（图14-2-1）。
图14-2-1 前锯肌筋膜及血供
2.前锯肌动脉和静脉 前锯肌动脉1～3条，为营养前锯肌及其筋膜的主要动脉，其中起始于胸背动脉者96.3%，起于肩胛下动脉者3.7%。发出1支的占42%；发出2支的占50%；3支的占8%。前锯肌动脉入肌部位在腋中线平第2肋间的占6.4%；平第3肋和第3肋间的占14.9%；平第4肋和第4肋间的占31.9%；平第5肋和第5肋间的占46.8%。在1～3条前锯肌动脉中，以第2或第3支为筋膜的主要动脉。动脉在入肌前先发出1～3条肌支穿入前锯肌，本干以2分叉或3分叉在肌膜内下降至肋弓，沿途发出细小分支分布于肌肉，这些肌支末端分布至肋骨骨膜和肋间肌。前锯肌支起点平均外径动脉1.7mm，静脉2mm，动静脉伴行，多位于背阔肌缘及其深面。
3.胸长神经 为臂丛在锁骨上部的分支，紧贴前锯肌表面下行，被筋膜所覆盖，走行基本与腋中线一致，易与筋膜分离，在平腋中线第4肋处横径为（1.8±0.2）mm。
【体位】
侧卧位，供区在上面，肩关节外展90°。
【麻醉】
全身麻醉或颈部硬膜外麻醉。
【筋膜瓣设计】
在腋顶部及腋动脉搏动点向下做长5～6cmZ形切口，再沿背阔肌前缘向下作延长切口（图14-2-2A）。在前锯肌筋膜面上，根据需要设计所取筋膜瓣大小（图14-2-2B）。
【手术步骤】
1.显露血管蒂 自上而下沿切口线切开，在腋部显露腋动脉及肱动脉始端，解剖出肩胛下动脉，于旋肩胛动脉下方解剖出胸背动脉，在胸背动脉起点下41mm处发出前锯肌支。将背阔肌向后分离并牵开，即显露前锯肌筋膜（图14-2-3A）。
2.筋膜瓣切取 沿筋膜瓣周缘切开达筋膜下，然后由远向近锐性切取，直达血管蒂，使呈近端血管为蒂的岛状筋膜瓣（图14-2-3B）。在切取前锯肌筋膜时勿损伤胸长神经，由于该神经紧贴前锯肌，走向与腋中线基本一致，且隔筋膜肉眼可见，小心分离可避免其损伤。
3.筋膜瓣转移 切断结扎前锯肌支以下的胸背动脉；再切断结扎肩胛骨支及旋肩胛动脉，使成为以肩胛下血管为蒂的岛状筋膜瓣。受供区间打皮下隧道，筋膜瓣经隧道引至受区。向前转移可达同侧胸前部，向后可达同侧肩背部，向外可达同侧臂上2/3部。
4.筋膜瓣移植 切断血管蒂，筋膜瓣移植至受区，将筋膜瓣与伤口周边间断缝合固定。在手术显微镜下，用9-0无损伤性尼龙线吻合静脉及动脉，开放血循环后观察筋膜瓣血供正常为止。
5.其他 筋膜瓣面上植皮，适度加压打包固定。供区直接缝合。
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图14-2-2 切口（A）及筋膜瓣（B）设计
图14-2-3 显露血管蒂及筋膜
A.显露前锯肌筋膜；B.切取岛状筋膜瓣
【注意事项】
（1）最好采用腋中线切口，其长度根据要取的筋膜面积而定。首先找到背阔肌前缘，然后将背阔肌与前锯肌分离，分离时不要损伤前锯肌筋膜，再向上寻找前锯肌动脉。
（2）分离前锯肌筋膜时注意勿损伤胸长神经，由于该神经紧贴前锯肌，其走向基本与腋中线一致，而且隔筋膜肉眼可见，小心分离可避免其损伤。
（3）此区深筋膜在靠近血管轴附近较厚，向两侧及下部逐渐变薄且与肌肉紧贴，切取时应贴肌肉表面作锐性剥离，或稍带薄层肌肉，使切取更容易，更易成功。
（4）因该区筋膜较薄，隔筋膜能清楚可见血管走行，因此在筋膜面上植皮打包加压应轻，否则筋膜瓣血循环受限，筋膜瓣坏死。
【术后处理】
（1）石膏或塑料板制动2周。2周拆线。
（2）500ml右旋糖酐-40，静滴，2次/d；罂粟碱30mg，肌注，1次/6h；阿司匹林25mg，口服，3次/d。应用7～10d。
【优缺点】
1.优点
（1）在严重烧伤、软组织坏死、缺少软组织覆盖情况下，可就近采用前锯肌筋膜瓣转移或游离移植。由于筋膜瓣血供丰富，故表面植皮成活率高。对前锯肌、背阔肌功能无影响。
（2）前锯肌筋膜瓣的轴心血管恒定，血管蒂长，管径粗，易于吻合，能切取的面积较大。
（3）此筋膜瓣的旋转弧度较大，以胸背动静脉起点为旋转轴，向前可转移至同侧胸前部，向后可至同侧肩背部，向外可至同侧臂上2/3部。切口隐蔽，供区可直接缝合。
2.缺点 该区筋膜位置深，暴露较困难。胸长神经紧贴前锯肌，切取筋膜瓣时易损伤。
（范启申 周祥吉 范秀红）