肋间动脉蒂肋骨瓣
Mccullough（1973）报道吻合肋间血管的肋骨移植修复四肢骨缺损获得成功。由于肋骨形态弯曲、承重能力差，近年已很少使用，但是在特定情况下仍有应用。
【适应证】
（1）单根肋骨瓣可修复四肢受力较小的骨缺损，如尺骨、桡骨、肱骨或单根掌、跖骨的缺损。
（2）同时切取多根（一般2根）肋骨瓣，可裁剪成不同的几何形状，对应于多根掌骨、跖骨或前臂远段尺桡骨缺损的修复十分有益；也可将两单根肋骨瓣重叠修复某些受力较大的长骨缺损。
【应用解剖】
1.肋骨 全肋骨弧长以第6肋骨为最长，平均（31.3±0.19）cm；全肋骨直长以第7肋骨为最长，平均（19.31±0.13）cm。第7、8、9肋骨角外侧8cm段较平直，骨密质成分较多，滋养孔密集，肋沟位于其下缘全长。单根肋骨段平均高（1.4±0.2）cm，厚（0.6± 0.1）cm，弧弓高（0.9±0.2）cm。
2.肋间动脉及滋养孔
（1）肋间动脉起于胸主动脉，单独起始者占84.21%±1.2%，共干起始者占15.57%±1.9%，其起始部外径左侧为（2.33±0.08）mm，右侧为（2.29±0.12）mm。左侧以第7为最粗，为（2.69±0.07）mm，右侧以第8为最粗，为（2.7±0.07）mm。肋间动脉自始点至分为上下支之间的本干长度，左侧（6.62±0.11）cm，右侧（8.04±0.16）cm，肋间动脉上支始部外径左为（1.51±0.09）mm，右为（1.31±0.08）mm，下支始部外径左为（1.07±0.02）mm，右为（1.14±0.10）mm。肋间静脉外径平均（3.47±0.02）mm。
（2）选用肋骨段的血管是肋间后血管前支的上支，系肋间后血管主干的延续，此支在肋横突关节处与相应肋间神经伴行于肋间隙中，至肋角处进入肋沟。在肋沟内，静脉、动脉和神经按从上到下顺序排列。肋间血管从横突尖到肋角，有4～5cm距离，因此骨瓣近端可保留3～4cm血管，血管总长在14cm以上（图15-2-1）。平均每肋骨滋养孔为48.26个，以第7肋骨最多，平均为（63.45±2.56）个。最大滋养孔口径平均为（0.46±0.02）mm。肋骨滋养动脉始部外径介于0.01～0.06mm。骨膜支始部外径介于0.01～0.07mm。
图15-2-1 肋骨瓣应用解剖
下面以切取第8、9肋骨瓣为例介绍手术方法。
【体位】
俯卧位。
【麻醉】
全麻。
【手术步骤】
（1）沿第9肋上缘做横斜切口，起于小关节，止点根据肋角的位置和所需肋瓣的长度来确定。肋角位于骶棘肌外缘，距后正中线约7cm。
（2）切开背阔肌后，将骶棘肌拉向内侧，显露两根肋骨及其表面薄层肌肉。于肋角内侧的肋间隙、肋间后膜与胸膜之间寻找血管神经束，并向两侧游离，待受区处理妥善后，向后距肋角3～4cm截断血管神经并稳妥地结扎血管近端。
（3）根据所需肋骨瓣长度在相应位置截断肋骨，将肋骨瓣小心从胸膜上游离出来，如有胸膜破裂，用肌筋膜片覆盖加以缝合。
（4）如需携带肌皮瓣，则先设计出切口的形状，并根据需要向两侧延伸，游离好肌皮瓣后，再截取骨瓣。
【注意事项】(https://www.daowen.com)
（1）肋间血管走行于肋沟内或肋骨下缘，分离血管时最好从下位肋骨的上缘开始。
（2）壁层胸膜贴于肌骨的内面，分离血管神经束及肋骨时要小心地将胸膜向深面推开。
（3）蒂端的长度要适宜，并保证术中可见到肋骨残端有滴血。
（4）肋骨切取后，应用温纱布包好备用，血管吻合后应避免张力、扭曲。
（5）肋沟位于肋骨下缘，内固定物不能靠近肋沟，以免肋沟内血管神经损伤。
【并发症】
切取1～2根肋骨对胸壁的影响很小，在胸廓上开窗截骨有可能造成气胸须作相应处理。
【优缺点】
1.优点
（1）上下肋间血管有很多吻合支，即使吻合一根肋间血管，另一段也可获得充分供血。
（2）可利用肋间神经搭桥来恢复远侧肢体的感觉和运动。
（3）该肋段内肋间血管发出两根较大的肌皮支，故可同时设计相应肌皮瓣修复相应部位可能出现的软组织缺损。
2.缺点
（1）由于皮支细小，不能试图将肌皮瓣改造成直接皮血管皮瓣。
（2）单根肋骨瓣所携带的肌皮瓣宽度一般不超过6cm。
【典型病例】
谭某，男性，29岁，肋骨瓣重建股骨缺损成功（图15-2-2）。
图15-2-2 肋骨瓣重建股骨缺损
A.左股骨纤维结构不良；B.取同侧肋间后血管蒂游离肋骨移植加钢板螺钉内固定术；C.1年后骨结构恢复正常
（潘朝晖 范启申）