胸廓内动脉蒂的肋骨瓣
肋骨具有双重血液供应，两端均有血管分布，血供丰富。肋骨具有一定的弯曲度，还有骨松质的优点，故对于需要具有一定弯曲度的移植骨瓣的受体，则更为合适。移植血供建立后，肋骨的愈合能力较强，移植前部肋骨与后部肋骨各有其优点，以胸廓内动脉为蒂的肋骨移植方法，可以截取自前肋间血管至胸廓内血管间任意长度的血管带，并且血管外径粗。1971年Strauch等用以狗的胸廓内动脉为带的肋骨骨皮瓣再造下颌骨；1978年，Arig等报道了经前胸入路截取前部肋骨瓣进行游离移植方法。
【适应证】
（1）外伤后的骨缺损。
（2）慢性骨髓炎后的骨缺损。
（3）骨肿瘤切除后的骨缺损，如修复下颌骨缺损等。
（4）先天性的骨缺损。
（5）软骨缺损的充填。
【应用解剖】
1.肋骨前端 肋骨自肋骨角以前呈扁平状，在肋骨的前端，第2至7肋内侧与胸骨呈V形的关节切迹组成胸肋关节。第1肋软骨直接与胸骨柄的肋切迹形成胸肋的软骨结合。胸肋关节腔绝大多数在进入老年期后消失，只在第2胸肋关节终身保留。肋骨下内侧有肋骨沟，肋间血管神经束由此通过。
2.前肋间动脉 前肋间动脉是由胸廓内动脉发出。胸廓内动脉起点与椎动脉相对。一般自锁骨下动脉第一段发出，沿斜角肌内侧缘经锁骨后和胸腹顶前面进入胸腔。其前方邻接上位6个肋软骨、肋间内肌及肋间内带；后方在第1、2肋间隙紧贴胸膜壁层，在第3肋间隙以下与胸横肌相毗邻。其末端分为肋膈动脉和腹壁上动脉2个终支。终支的分支点位于第6肋间隙的占57%，位于第7肋间隙的占43%。自起点至终支分支点的长度为胸廓内动脉干的全长，平均17.62cm。胸廓内动脉的外径为2.4～3.14mm，沿胸骨内面外缘2cm处垂直下行。沿途向上6肋间隙分出1～2支即前肋间动脉，其外径平均为0.7mm。第7、8、9前肋间动脉由肋膈动脉发出（图15-3-1）。
图15-3-1 胸廓内动静脉
3.前肋间静脉 前肋间静脉与同名动脉伴行，注入胸廓内静脉。胸廓内静脉开始为2支，夹动脉上行，后在第3肋间隙合成一干，行于动脉内侧（图15-3-2）。
4.胸神经 胸神经有12对，起自脊髓胸段，由相应的椎间孔穿出。胸神经出椎间孔后，分为前、后支。胸神经前支共12对，即11对肋间神经和1对肋下神经。第1胸神经前支于第2肋突前韧带处分为大、小2支。大支行向外上方至颈根部加入臂丛。小支行于第1肋下侧，即为第1肋间神经。第2～6胸神经前支，各位于相应的肋间隙内，沿肋间动脉下方前进。在胸廓后部，其位于胸膜和肋间内带，继之穿行于肋间内肌和肋间最内肌，并于此处发出肌支，支配胸固有肌。在胸廓前部。跨进胸廓内动脉和胸横肌，达胸骨近旁。胸神经前支主干行至肋角时，分出外侧皮支。外侧皮支在腋中线斜穿肋间肌和前锯肌至皮下，分为前、后支。前支分布于胸外侧皮肤和乳房，后支分布于肩胛下部皮肤。胸神经前支还发出分支到胸膜和肋骨骨膜。第7～12胸神经前支与上位肋间有相似的行走和分布规律，向下达腹壁，呈节段性分布。
图15-3-2 前肋间动静脉
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
全麻。
【切口设计】
以切取右侧第5肋前部为例。在右侧胸骨外侧线第4肋间隙处做横向切口。
【手术步骤】
（1）切开第5肋软骨的软骨膜，截除一段肋软骨，即可暴露胸廓内血管及由其发出的相应肋骨的前肋间血管。
（2）如切取骨皮瓣，则根据需要切取适当大小的皮瓣，可在准备切取的肋骨上、下各跨越一条肋骨范围内的皮肤切取下来，血供没有问题。
（3）切取肋骨前部①在保护胸膜前提下，将位于胸骨旁1～2cm处的胸廓内动静脉及其分支，从胸膜上分离开。注意保留肋骨周围的软组织。②提起肋骨断端，用手指在肋骨膜与壁层胸膜间进行钝性分离。③按所需要的长度，将骨膜切开，剪断肋骨，结扎切断肋间血管之断端，带血管蒂之肋骨即行游离。④将胸廓内动脉、静脉的上、下端结扎切断，骨瓣植入受区。如选用吻合血管的肋软骨瓣游离移植，在移植时，注意保留肋软骨后面有主要血管分布的肋软骨膜并携带肋间血管。
【注意事项】
（1）第4、5、6肋的主要营养血管为前肋间动脉，第7、8、9肋的主要营养血管为后肋间动脉。因此，切取第4～6肋骨的肋角前段骨瓣进行移植时，以取前肋间动脉或连同一段胸廓内动脉干的前肋间动脉作为血管蒂较为合适。如果切取第7～9肋骨的肋角前段骨瓣进行移植，则以取后肋间动脉为蒂较为合适。
（2）结扎胸廓内动脉时应准确可靠，以防血管端回缩造成严重出血。(https://www.daowen.com)
（3）切取骨皮瓣时防止骨皮分离，以免损伤来自肋间动脉的营养皮肤的皮支。其取皮范围常为10cm×30cm，一般不要超过3个肋间。
（4）于准备移植的肋骨的下位间隙下1/3处切断肋间肌。这样便于关胸时缝合，同时由于保留了2/3肋间肌，分离胸膜后整个肋骨的血供得以保存。
【术后处理】
带血供的游离移植的肋骨段一般都较长，如不成活，也会带来不良后果。所以，对吻合血管肋骨移植术后处理应引起重视。
（1）按其他显微血管外科术后的处理方法，应用“三抗”治疗及局部保持适宜的温度和局部制动。
（2）肋骨皮瓣移植后的患者要注意观察皮瓣颜色。皮瓣颜色好表明骨瓣血供亦好。如皮瓣颜色张力改变，表明骨瓣血供亦障碍。
（3）超声多普勒血流仪测定，有血流处可听到有脉搏声音。
（4）X线片定期观察，以了解骨痂形成情况。
（5）四环素荧光检查：两周前注射四环素荧光素，用Wood灯检查，有血供处可见荧光反应。
（6）放射性核素检查：用放射性核素99mTc-EHDP或131In-EDTP注入血管，放射性核素可与骨中的羟基磷灰石结合，植骨瓣有血供，用扫描器或γ照相机摄影，可以显影。手术后3d内检查易出现假阳性，10d后检查由于新生血管可能已长入骨瓣，也可能出现阴性。因此，术后3～10d检查较为可靠。
（7）血管造影：只能在必要时进行。数字减影血管造影（DSA）能清晰地显示血管的形态与分布。
（8）磁共振（MRI）：不用注入造影剂就可清晰显示出血管的分布、形态及血流，是较为理想的观察血管的手段。
【优缺点】
1.优点
（1）这一手术经前胸入路切取肋骨，需要解剖的组织少，操作简便，损伤小。
（2）受术者在整个手术过程中可以保持仰卧，不需要更换体位。
（3）可切取自前肋间血管到胸廓内血管间任意长度的血管蒂。
（4）血管的口径较粗，有利于吻合。
（5）胸廓内血管在第3肋间隙以下，借胸横肌与胸膜相隔。因而，在第4肋以下切取肋骨瓣比较容易，不易损伤胸膜。
（6）可根据受区需要切取肋骨复合瓣移植。吻合胸廓内血管的肋骨复合瓣血供较好，皮瓣移植不需延迟。
2.缺点
（1）肋骨虽具有骨松质易愈合的优点，但不够坚固。
（2）此手术是在胸膜外进行。一旦不慎，损伤胸膜，造成液气胸并发症，应在术毕将肺扩张，缝合胸膜。如胸腔积血积气较多，宜做闭式引流。
【典型病例】
李某，女，因下颌骨成釉细胞瘤入院，吻合胸廓内血管的肋骨移植修复下颌骨术成功（图15-3-3）。
图15-3-3 吻合胸廓内血管的肋骨移植修复下颌骨术
A.术前面部畸形；B.X线片下颌骨缺损；C.受区切口设计；D.供区取胸廓内动脉为蒂的肋骨切口设计；E.肋骨瓣；F.术后面部畸形消失
（张成进 王增涛 范启申）