旋肩胛动脉蒂的肩胛骨瓣
肩胛骨血供为多源性，因此，临床可采用不同的血管蒂进行肩胛骨移植术，旋肩胛血管为蒂的肩胛骨外侧缘（即腋缘）移植是常用的肩胛骨移植方法之一。1983年杨立民首先采用旋肩胛血管为蒂的肩胛骨腋缘骨皮瓣移植修复掌骨和胫骨缺损伴软组织缺损取得成功。自1983年以来，钟世镇、吴仁秀、徐达传等对吻合血管的肩胛骨移植的应用解剖进行了大量研究，为其临床应用提供了解剖依据。
【适应证】
（1）肩胛骨外侧缘可提供一狭长、扁薄的骨块，约12cm×3cm×1.2cm，行吻合血管的肩胛骨移植，修复肢体较大的骨缺损。
（2）肩胛骨外侧缘骨块连同其上的肩胛皮瓣一起移植，适用于同时修复肢体的骨和皮肤同时缺损。
（3）带旋肩胛血管蒂的肩胛骨外侧缘局部转移，适用于修复肱骨上段骨缺损和用于进行肩关节融合时的植骨。
【应用解剖】
肩胛骨为三角形扁平骨，分为两面、三缘及三个角。三面为：前面为肋骨，又称肋面，浅的肩胛下窝被肩胛下肌附着。背面被横行隆起的肩胛冈分为冈上窝和冈下窝，分别为冈上、下肌附着。三缘为脊柱缘、上缘和外侧缘（又称腋缘）。三个角为上角、下角和外侧角。肩胛骨的肩胛盂及肩峰分别与肱骨和锁骨构成肩关节与肩锁关节（图15-4-1A）。
肩胛骨的外侧缘较厚，有较多的骨松质，平均厚度为1～1.24cm，可供利用的长度约为12cm。肩胛骨血供丰富，由肩胛上、下动脉，颈横动脉，部分肋间动脉及腋动脉直接发出的分支形成肩胛骨周围动脉网。肩胛骨外侧缘及其表面的皮肤血供，主要来源于肩胛下动脉的主要分支——旋肩胛动脉。旋肩胛动脉在近三边间隙（上为小圆肌、下为大圆肌、外侧为肱三头肌长头）处由肩胛下动脉分出，在三边间隙内分为深、浅两支，浅支穿出三边间隙，营养肩胛部的皮肤，是肩胛皮瓣的血供来源。深支在肩胛盂下3～4cm，从肩胛骨外侧缘进入肩胛骨周围动脉网，分支至深部的肌肉和肩胛骨外侧缘（图15-4-1B）。旋肩胛动起点处的外径2～3mm，一般有两条伴行静脉，外径为3～4mm。旋肩胛动脉对肩胛骨外侧缘的营养主要是通过骨膜血管。
【体位】
侧卧位，供区侧朝上。
【麻醉】
硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉。
【手术步骤】
1.骨瓣切取
（1）切口：从三边间隙，沿肩胛骨外侧缘朝向肩胛骨下角做斜行皮肤切口。三边间隙可通过触摸和测量来确定，即位于肩胛冈中点和肩胛下角连线中点的水平线与肩胛骨外侧缘交点的稍上方。
（2）切开皮肤、皮下组织，向外侧牵开三角肌后缘，显露三边间隙。在大圆肌上缘可见旋肩胛动脉浅支的降支，自三边间隙内侧向脊柱缘可见旋肩胛动脉浅支的横支，随以上两个分支追踪至三边间隙，并向三边间隙深部解剖，在其顶部即可显露旋肩胛动脉主干及其至肌肉和肩胛骨的深支。在三边间隙内旋肩胛动脉发出数个细小的肌支，应予以结扎。
（3）识别出旋肩胛动脉的深支后，将其浅支予以切断。在肩胛骨外侧缘切断小圆肌，向下分离大圆肌，以扩大三边间隙顶部的暴露范围。将旋肩胛动脉向近端游离至它的起始部。
（4）用手指将肩胛骨外侧缘由胸壁掀起，以旋肩胛动脉深支为中心，在肩胛盂下1cm，
图15-4-1 应用解剖
A.肩胛骨背面；B.旋肩胛动脉浅支及其分支
肩胛骨外侧缘向内侧用电锯或风动锯锯开2～3cm。根据受区所需移植骨的长度，从锯开处肩胛外侧缘向远端标出切取肩胛骨的长度，亦将其锯开2～3cm。
（5）肩胛骨瓣的游离。分离所切取的肩胛骨上的肌肉，将其保留约0.5cm的厚度，并注意保留旋肩胛动脉深支与所切取的肩胛骨部分之间的联系。按所需宽度，用骨剪将肩胛骨于平行其外侧缘向内2～3cm，予以剪断。此处肩胛骨较薄，很容易剪断。此时，除血管蒂相连外，所切取的肩胛骨瓣已完全游离（图15-4-2A）。
2.肩胛骨瓣转移 切取的肩胛骨瓣如行带血管蒂转移，修复肱骨上段骨缺损，则将骨瓣通过扩大的三边孔送至腋窝，转移到上臂的骨缺损区（图15-4-2B）。如需更长的血管蒂，可将胸背动脉支切断，继续向近端将血管蒂游离至肩胛下动脉。(https://www.daowen.com)
图15-4-2 手术步骤
A.肩胛骨瓣已完全游离；B.肩胛骨瓣移植修复骨缺损
3.肩胛骨瓣移植 如行吻合管的肩胛骨移植，则在受区解剖准备完毕后，根据受区需要的长度切断血管蒂，将骨瓣移至受区，将骨瓣适当固定后，再将骨瓣的血管蒂与受区血管吻合。在手术显微镜下，用7～8-0无损伤性尼龙线，精确细致地吻合静脉、动脉。开放血循环后观察骨瓣或骨膜出血活跃时，方能闭合伤口。
4.其他 仔细止血，放置引流，缝合切口，并根据具体情况采用适当的外固定。
【注意事项】
（1）消毒前可将肩胛骨的主要骨性标志标出，以便设计出正确的切口。
（2）随旋肩胛动脉浅支向三边间隙解剖游离时，应注意识别和保护旋肩胛动脉的分支，并保持其与所切取的肩胛骨瓣的联系。
（3）切取肩胛骨瓣时，不要剥离骨膜，避免骨与骨膜分离。
（4）旋肩胛静脉与动脉伴行，其壁薄，游离血管蒂时应避免损伤。
（5）行带血管蒂骨瓣转移时，由于血管蒂长度限制，应注意其所能适用的范围，以免因血管蒂长度不够给手术带来困难。术中应注意防血管蒂扭曲和张力过大。
【术后处理】
（1）术后石膏托外固定，术后2周拆除缝线后改用管形石膏固定至骨愈合。如行转移修复肱骨上段骨缺损，则应用外展架固定患肢。
（2）适当应用抗凝、解痉药物，以保持血流通畅，保证供骨瓣的血供。
【优缺点】
1.优点 以旋肩胛动脉为蒂的肩胛骨瓣，切取肩胛盂以下的肩胛骨外侧缘，可形成一定厚度和一定宽度的骨瓣，以修复较大范围的骨缺损。且具有较多的骨松质，利于骨愈合。切取后对供区功能无明显影响，也不牺牲肢体的主要血管。
2.缺点 本骨瓣用以修复肢体，特别是下肢大段骨缺损，由于供区骨瓣不如腓骨坚实，早期承受负重能力较差。其作为骨松质供骨区，供骨量又较髂骨为小。
【典型病例】
患者，男，28岁。左胫骨下端骨缺损、腓骨下端畸形愈合、局部软组织缺损瘢痕形成，以旋肩胛血管蒂的肩胛骨外侧缘及肩胛部皮瓣移植，同时修复骨缺损及软组织缺损。术后半年移植骨愈合良好（图15-4-3）。
图15-4-3 修复胫骨下端骨及软组织缺损（姚忠军 供图）
A.术前胫骨缺损及腓骨畸形愈合；B.肩胛骨-皮瓣已游离；C.术后半年移植骨愈合良好
（洪光祥）