颈横动脉浅支蒂的肩胛骨瓣
颈横动脉浅支蒂的肩胛骨瓣，是指以颈横动脉及其发出的浅支，作为主要血管蒂的肩胛冈游离骨瓣，还可做成骨、肌、皮复合组织瓣。可以作吻合血管骨瓣移植或带血管蒂的骨瓣转移，修复骨缺损、骨不连、复合组织缺损。
【适应证】
（1）以颈横动脉发出的浅支肩胛冈骨、斜方肌、皮瓣（骨、肌、皮复合瓣），适用于下颌骨及其周围或颈部复合组织大块切除（颈部清扫术）后缺损的修复与重建。
（2）吻合颈横动脉或其浅支的游离肩胛冈骨瓣移植，修复与治疗四肢等处大骨块缺损和骨折后不连接。
【应用解剖】
1.肩胛冈 于肩胛骨背面上方，由内下向外上斜行的呈三角形骨隆起，内侧端延伸至肩胛骨脊柱缘，外侧端移行为肩峰，是肩胛骨背面冈上、下窝的分界线。肩胛冈中段内侧份明显增粗隆凸，称之为冈中隆凸。斜方肌附着于肩胛冈上下缘。肩胛冈全长平均为14.19cm，宽度在内侧段平均为2.61cm，冈中隆凸处平均为1.23cm，在肩峰处平均为3.05cm，其高度内侧段平均为0.9cm，冈中隆凸处平均为1.89cm，在肩峰处平均为1.89cm，在肩峰基底部平均为3.19cm（图15-5-1A）。
2.血液供应 肩胛骨的血液供应为多源性，甚为丰富。骨的主要营养血管有肩胛上动脉、肩胛下动脉、胸背动脉、旋肩胛动脉、颈横动脉、胸肩峰动脉的肩峰支等组成广泛而丰富的血管网。
3.颈横动脉及其浅分支 颈横动脉由锁骨下动脉发出，起自锁骨下动脉第二段者居多，据有关解剖资料记载：①直接起自锁骨下动脉，占40%；②起自甲状颈干，占58.33%；③起自肋颈干，占1.67%。该动脉发出后向上外方越过斜角肌、膈神经及臂丛神经，进入枕三角，主要分支有浅支和深支。颈横动脉在斜方肌前缘与锁骨相交点的上方平均为3.41cm处进入斜方肌。颈横动脉的浅支和深支的分支点靠近肩胛上角的外上方，距离肩胛上角平均1.51cm。颈横动脉分为颈段与背段，颈段从起始到斜方肌的前缘，此段的长度平均为4.70cm，起始处动脉口径平均为3.97mm，伴行静脉在此处的外径平均为4.33mm。背段由斜方肌前缘至深、浅分支点，其长度平均为6.31cm，此处动脉外径平均为3.35mm，伴行静脉外径平均为3.64mm。
颈横动脉浅支紧贴斜方肌，是颈横动脉主要分支之一。发出分支有升、横、降支及肩胛冈支。颈横动脉浅支干长平均为2.30cm，起始处动脉外径平均为2.51mm；伴行静脉外径平均为2.69mm。其升支、横支、降支等主要是斜方肌的肌支。肩胛冈支，顾名思义，此乃肩胛冈的骨营养血管，其起源不一。单独起自浅支者，占65%；与降支共干者，占21.67%；与颈横动脉冈上支共干起自颈横动脉者，占8.33%；直接起自颈横动脉者，占5%。肩胛冈支发出后走向外下方，沿肩胛冈的前上缘至冈中隆凸，分支入肩胛冈成为骨穿支。肩胛冈支干长平均为4.86cm，起始处外径平均2.19mm，伴行静脉外径平均2.61mm（图15-5-1B）。
【手术步骤】
1.吻合血管的游离肩胛冈骨移植术
（1）体位：俯卧位或俯斜卧位60°，手术侧向上。
（2）麻醉：全身麻醉或分节段的连续硬膜外麻醉。
（3）切口设计：供骨区皮肤切口，用棉签蘸甲紫液，从肩胛冈上角向下内侧肩胛冈基底部，转向外上，沿肩胛冈走行方向画一标记（图15-5-2）。
图15-5-1 应用解剖
A.肩胛冈解剖结构；B.颈横动脉分支及肩胛冈支
图15-5-2 切口设计
（4）手术要点：取用颈横动脉及其浅支为血管蒂的游离肩胛冈骨瓣的皮肤切口，以肩胛冈体表投影为标志，沿其上缘或下缘，向内切向肩胛冈内下基底部再转向肩胛上角，向外上方根据取骨量多少而适当延伸。切开皮肤、皮下组织及浅深筋膜后，将皮瓣适当向切口两侧游离并予以牵开。显露肩胛区的中层肌肉，主要肌肉是斜方肌纤维及其附着于肩胛冈的腱膜，另外是深层且肌腹较厚的冈上、下肌纤维。当识别斜方肌的解剖形态之后，从切口的内侧即靠近脊柱中线，并在肩胛上角上方仔细纵行切开斜方肌腱膜，予以游离，此处乃颈横动脉穿出枕后三角后，进入斜方肌的部位，将此段的颈横动、静脉血管束予以游离，用长条形橡皮片穿过游离血管束的后方加以套住，作为牵引。继续向进入斜方肌深面分离。当斜方肌内侧腱膜切至肩胛冈基底部后，再沿肩胛冈上、下缘，切断该肌的附着处，注意一定要保留附着点肌纤维1cm，作为肩胛冈分支血管的保护肌蓬。将斜方肌向外上方掀开，结扎切断由颈横动脉浅支发出的斜方肌肌支，只保留肩胛冈支。进一步游离肩胛冈，将冈上下肌、三角肌等附着于肩胛冈的肌纤维和腱膜均于距附着点外1cm处切断，作为骨穿支血管的肌蓬。此时带颈横动脉浅支及其肩胛冈支的肩胛冈骨基本已暴露分离完善，根据受骨区需要骨瓣大小和形态切取肩胛冈骨瓣。
如果供骨区与受骨区在同一个平面上的肢体远端，两手术组可同步进行。当受骨区病灶切除及接纳吻合的血管分离就绪后，供区将带血管蒂的游离骨瓣交受区完成吻合血管的植骨。如果取骨区与受骨区因体位关系不能同步进行者，先切取骨瓣，修复好供区创口，重新更换体位，作受区植骨手术程序。
当带颈横动脉浅支的游离肩胛冈骨瓣切取之后，供区创口应即予以修复。先清理创口，用灭菌盐水冲洗，仔细止血，切骨毛糙面涂以骨蜡止血，将冈上肌、冈下肌切割面行对端缝合；斜方肌残端与冈下肌缝合，缝合皮下组织及皮肤，创口内置橡皮片引流，24～48h后拔出。受骨区手术程序，根据具体情况，但无论同步与否，其要点是彻底地切除或刮除骨内病灶和病灶周围缺血的瘢痕组织，创造一个富于血供的接受植骨组织床；寻找出受区可供血管吻合的接纳血管。最好是供受体血管外径相近，要求其动、静脉管壁及血管内膜正常，有足够长度，切断血管后受区血循环无影响，当骨瓣移至受骨区创口内，先将此游离骨瓣填入或镶补于骨缺损中，用螺丝钉或钢丝予以固定，将肌蓬与受区软组织作疏松缝合。而后借助手术显微镜放大10倍，处理受区供作吻合血管的残端，剥除吻合口附近的血管外膜，肝素盐液冲洗吻合口，受区血管用无损伤微型血管阻断夹予以钳夹，暂时阻断血流。而后用9-0无损伤缝合针线，作端端间断缝合8～16针。如果受区血管口径大且不宜切断的情况下可作侧端缝合，放松血管阻断夹后，吻合不漏血，吻合口通畅，此植骨即完成操作，清理创口，用灭菌盐水冲洗，仔细止血，在血管吻合附近用细银丝缝合一针作为标记，便于术后观察吻合口是否通畅并留置橡皮片引流，依层次闭合创口，予以石膏条托外固定，手术结束。
2.肩胛冈骨斜方肌骨肌皮瓣转移术仅适用于下颌骨、额下侧颈部恶性肿瘤，作颈部大块（包括一侧下颌骨）清扫的根治术后所致大块复合组织缺损的修复。
（1）体位：仰卧位，背下垫高枕，以抬高肩和后外侧颈部。
（2）麻醉：气管插管全麻。
（3）切口设计：①下颌骨及颌下区大块切除切口：自乳突至颌下做弧形切口。②骨肌皮复合组织瓣切口：以肩锁关节为中心，根据皮肤组织缺损大小形态画出切口线。切口前缘于斜方肌前缘、后缘与前者平行。③在侧颈部画出S形切口线将上两个切口串联起来（图15-5-3）。(https://www.daowen.com)
图15-5-3 切口设计
（4）手术要点
①下颌骨及颌下区大块切除：用棉签蘸甲紫液，按切口设计画出标记。在无菌操作下自乳突至颌下做弧形切开，再自颈侧做S形切开与上切口相连。用电刀操作，切开皮下及颈阔肌，由颈阔肌深面疏松结缔组织层分离皮瓣。向上分离显露下颌骨；向颈前分离至颈前中线；向后分离至颈韧带边缘，并将皮瓣向各方向牵开。于深层分离出颈总动静脉及颈内动静脉予以保护，其颈部沿途分支（包括颈外动静脉）均予以结扎切断。切断胸锁乳突肌上部并向下翻起，切断附着于舌骨和甲状软骨的颈侧面诸肌注意勿损伤脑神经、副神经及颈丛分支。分离下颌骨，根据肿瘤病灶大小，从下颌角开始骨膜下游离，内侧面将口腔黏膜分开，至病灶外1cm处切断，依同法分离颌下区，切断下颌骨，同时结扎切断颌外血管，将含有部分下颌骨病灶与颌下肌肉软组织等大块组织翻至颈根部予以切断移去。
②带颈横动脉及其浅支为主的肩胛冈骨肌皮瓣转移术：沿肩胛部已标记的皮肤切口线切开皮肤，向上与颈部切口连通。当切开皮瓣边缘皮肤皮下浅深筋膜时，逐段进行，每切开一部分，用针线将皮缘与深筋膜缝合一针，防止皮瓣与深层组织分离。于锁骨外1/3处切断斜方肌前侧肌附着点，并将斜方肌前缘掀起，在锁骨上区，中斜角肌、臂丛神经斜方肌间隙内分离颈横动脉，加以保护，沿此血管向斜方肌走行方向继续游离找出其浅深分支，结扎切断深支，保留浅支。分离肩胛冈，于肩胛冈以外1cm处与颈韧带的连接予以松动不能切断。而后根据受骨区的缺损大小形态切取肩胛冈，并游离切断肩胛冈骨瓣以外的斜方肌。此时骨肌皮复合组织瓣已大部游离，仅存血管神经蒂及项韧带与供区相联系。将带颈横动脉及其分支的肩胛冈斜方肌骨肌皮瓣移向下颌区。先处理骨瓣，按下颌骨缺损大小稍事修理骨瓣，嵌入骨缺损区，用细钢丝或银丝将骨瓣两端与下颌骨残端贯穿盘结固定。而后将斜方肌游离端与颈部软组织缝合，最后将游离皮瓣与受区皮肤缝合，并于创口内置引流管，手术结束（图15-5-4）。
图15-5-4 手术要点
A.肩胛冈斜方肌骨肌皮瓣移植：翻开斜方肌，显露颈横动脉；B.肩胛冈骨肌皮瓣复合组织瓣转移至下颌部
【注意事项】
（1）切取肩胛冈时注意肩峰端，要保留肩关节的完整性。
（2）分离颈横动脉浅支时，要仔细，因为该血管束紧贴附于斜方肌，分离结扎该血管发出肌支要识别清楚，免于误伤浅支主干。
（3）制作肩胛冈骨肌皮复合组织瓣时，要用细针线将皮瓣与深筋膜作间断缝合固定，以免皮瓣与深层脱离，招致手术失败。
【术后处理】
（1）术后“三抗”治疗及2周拆除皮肤缝线，更换石膏，拆除石膏条托改上石膏管型。
（2）术后3周出院，出院前植骨区摄平片；有条件的做一次“ECT”骨扫描。
（3）门诊随访每月一次，拍摄X线片检查。
（4）从X线片显示征象：骨瓣与受骨区出现骨性连接，周边有骨痂生成，可以拆除固定，在医师指导下循序渐进地锻炼肌肉与患肢关节功能。
【优缺点】
1.优点
（1）肩胛冈接纳颈横动脉发出浅支血供，解剖位置恒定，多源性血供成血管网，血供丰富。肩胛冈处于身体隐蔽处，位置表浅，易于显露采取。部分切除肩胛冈不影响供区功能。
（2）肩胛冈自然形态修复下颌骨缺损较为适合，肩胛骨有一定支撑能力。
2.缺点
（1）采骨量有限，对修复四肢长管骨巨大缺损或大段缺损不适宜。
（2）虽有一定的支撑性能，但作为四肢长管骨大段缺损远不如腓骨优越。
（胡汝麒 周建生）