吻合血管的大网膜移植术
大网膜游离移植曾在临床上得到广泛应用，如用来治疗颅骨外露的头皮缺损、慢性骨髓炎、下肢皮肤缺损、半面萎缩、脑供血不足及下肢供血不足等。归纳起来大网膜移植在临床上的功能有三方面：①修复有深部组织暴露的皮肤缺损；②填充凹陷洞腔；③为缺血的部位带来血供。
【适应证】
（1）头皮缺损并大范围颅骨外露。
（2）慢性骨髓炎，骨外露较多，病灶清除后创面较大，游离肌皮瓣不能满足填塞骨髓死腔与覆盖创面的需要。
（3）血栓闭塞性脉管炎Ⅰ、Ⅱ期。经各种非手术治疗不能缓解症状，肢体缺血严重，发生趾端溃疡或坏疽，并由于动脉远侧段闭塞，不能行动脉间搭桥者。
（4）肢体大面积组织缺损，并有主要血管缺损，需要带血供的皮肤修复创面并同时修复血管缺损者。
（5）移植于椎管内，治疗外伤性截瘫，以改善脊髓损伤的血供者。
有以上情况的患者，全身情况尚好，能接受剖腹手术，以往无接受过可导致大网膜广泛粘连的剖腹手术史，可考虑选用大网膜移植术。但大网膜移植是一种较大手术，对腹腔有一定干扰，而且大网膜在腹内有重要功能，在腹腔脏器发生炎症时，大网膜能防止炎症扩散，因而对大网膜移植的指征一定要从严掌握，不宜轻易使用，能用其他办法代替大网膜移植时，应尽量应用其他方法，如皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、皮片等的移植，以避免切取大网膜和对腹腔的干扰。
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
硬膜外麻醉或全麻。
【切口设计】
取上腹正中切口或旁正中切口进入腹腔。
【手术方法】
手术分两组进行，一组为受区，一组为供区。
1.大网膜切取
（1）探查大网膜有无与其他脏器粘连、大网膜面积及其血管分布情况。按受区需要面积确定切取范围。
（2）可选择胃网膜右动脉或胃网膜左动脉为吻合的血管蒂。
（3）切断、结扎胃网膜左动静脉，在胃大弯与胃网膜动脉弓之间分离大网膜，由左向右逐条切断、结扎胃支动静脉。
（4）仔细分离出准备吻合的胃网膜右动静脉，但暂不切断。
（5）分离大网膜附着于横结肠的网膜后动静脉。(https://www.daowen.com)
（6）双重结扎供区胃网膜右动静脉的断端，检查术野无出血点后，逐层缝合关闭腹腔。
2.受区手术
（1）修复全头皮缺损并大范围颅骨外露：①彻底清创或切除病变组织；②选择一侧颞浅动静脉为受区的血管，并仔细分离出来；③将大网膜覆盖于头部创面上，周围固定数针；④将胃网膜右动静脉分别与颞浅动静脉作端端吻合，松开止血夹，检查大网膜血供情况，血供应良好；⑤于大腿或腹部切取皮片移植于大网膜上，皮片四周与受区创缘皮肤缝合，植皮片部位适当加压包扎。
（2）治疗慢性骨髓炎：①切除病变部位的皮肤、窦道及硬实瘢痕组织。②找到死骨腔，清除死骨，刮除骨腔内肉芽组织。骨腔不必凿成碟形，只要不妨碍大网膜填入即可，可用大量生理盐水冲洗骨腔。③显露、分离出准备用来作吻合的动静脉。分别与大网膜血管蒂的动静脉作端端吻合。④检查大网膜的血供良好后即可填入骨腔内，但不宜堵塞太紧，以免影响大网膜血供。⑤检查术野无出血点时，缝合手术切口。⑥如有皮肤缺损，切口不能直接缝合时，可在大网膜上进行中厚皮片移植。
（3）治疗血栓闭塞性脉管炎：①在患肢大腿前内上方做纵向切口，分离暴露股动脉及大隐静脉。如股动脉已被脉管炎侵及，则分离暴露股深动脉。②在大腿内下方，小腿内上方及踝内上方做纵向切口。在各切口之间做皮下隧道。③切开小腿内侧深筋膜。在深筋膜深面作分离。④供区的大网膜在切断血管蒂前先予剪裁延长，之后切断血管移至受区。⑤将大网膜血管蒂置于股前内上方切口，准备用来吻合的血管旁。其余部分通过皮下隧道牵引至小腿内踝上方。⑥将大网膜血管蒂的动脉与股动脉或股深动脉作端侧吻合。静脉与大隐静脉作端端吻合。检查大网膜血供情况。⑦将小腿部的大网膜置于深筋膜面，并与深筋膜间断缝合固定。⑧检查网膜血供良好后，缝合所有皮肤切口。
（4）肢体伴有主要动脉缺损的创面：①彻底清创或切除病变组织；②按动脉缺损长度切取胃网膜动脉弓；③将胃网膜动脉弓的两端分别与缺损动脉近侧和远侧断作端端吻合；④将大网膜覆盖于深部组织暴露的创面上，检查大网膜血供良好后，取中厚皮片修复所有的创面。
（5）治疗外伤性截瘫：①仰卧位，上腹正中切口，按前述方法切取胃网膜右（或左）动静脉为血管蒂的网膜约20cm×15cm。关闭腹腔后，在手术显微镜下修整吻合的动静脉。②左侧卧位，取背侧棘突中线纵向切口；沿第11肋或第12肋作斜行附加切口，形似L形切口。③沿棘突中线切开皮肤、皮下组织，显露腰背筋膜，在棘突两侧切开腰背筋膜，并用骨膜剥离器推开骶棘肌在椎板及棘突的附着，用纱布堵塞止血。用椎板撑开器牵开两侧骶棘肌，用咬骨钳将棘突咬除2～3个，并用椎板咬骨钳咬除椎板及黄韧带，显露硬脊膜。④再沿第11肋或第12肋骨做切口，切开皮肤和皮下组织后，横行切断斜方肌、背阔肌和下后锯肌，直至骶棘肌外侧缘，在肋骨上切开骨膜，并用骨膜剥离器将骨膜推开数厘米，切除肋骨3～5cm，寻找并分离出肋间动静脉，近端上血管夹，切断血管，远端用丝线结扎。⑤剪开硬脊膜，显露损伤及部分正常脊髓，将游离大网膜平铺于损伤脊髓表面，用6-0无损伤针线将网膜边缘与硬脊膜间断固定数针。⑥胃网膜右动静脉与肋间动静脉吻合。
【注意事项】
（1）切取大网膜时，应采取严格的无菌措施，以避免腹腔感染。切取大网膜瓣后，余下的大网膜尽量修复固定在胃大弯侧，以保持网膜裙的形状。
（2）在胃大弯下方分离大网膜时应逐个钳住并结扎由胃网膜动脉发出的胃支血管，以免血管钳偶然脱落而在大网膜内形成血肿。
（3）于结肠前方分离大网膜时，避免损伤结肠中动脉。
（4）网膜静脉壁薄，管腔塌瘪，行血管吻合时，需用肝素生理盐水，不断将管腔冲开，避免缝至对侧管壁。吻合动静脉的比例，最好1∶2，以保证血液回流通畅。
（5）治疗慢性骨髓炎时，术前应控制炎症，争取在脓性分泌物最少的情况下作网膜移植。
（6）网膜铺盖在创面上可以堆叠，但注意勿使血管扭曲与受压。
（7）在大网膜上移植中厚皮片时不一定要用缝合压力敷料包扎，仅盖以纱布棉垫加压包扎即可。如采用缝合压力敷料包扎，压力亦不宜过大，以免影响大网膜的血供。
【术后处理】
（1）术后禁食，补液2～3d，肠鸣音恢复及肛门排气后可进食。
（2）应用抗凝、抗痉药物及抗生素7～10d，如为慢性骨髓炎，需应用抗生素的时间为2～3周。
（3）覆盖纱布垫，疏松包扎，防止压力过大，影响大网膜的血供。
（4）移植网膜及皮片失败后，不必急于全部切除移植的网膜，可通过更换敷料，在形成新肉芽创面上再植中厚皮片而达到创面的愈合。
（范启申 周祥吉 高学建）