二、神经松解术
神经松解术是为神经干、神经束组及单个神经束减压。神经松解术有两个先决条件：首先是临床上检查神经损害呈不完全性，即临床上有神经损伤后持续感觉、运动异常，以后神经功能逐渐恢复到一定程度后停止再恢复，说明其神经束尚未完全中断，但再生到一定程度后受限，即相当于Sunderland分类3度损伤，神经内瘢痕阻止了新生纤维生长，故适宜行神经松解术。相反如神经功能完全丧失或已成外伤性神经瘤，即Sunderland第4、5度伤者，则只能采用神经缝合、神经移植等手术。其次，是在手术中见到损伤神经干内、外结缔组织成分纤维化或局部瘢痕化以及有异物存在，引起神经压迫者，亦需行神经松解术。
（一）神经内松解术
【适应证】
凡损伤所致周围神经内瘢痕形成，粘连压迫所引起的神经功能失用的病症。如四肢挤压伤、筋膜间隙综合征等的神经功能障碍；周围神经瘤型不完全性损伤；慢性神经嵌压症；药物注射性神经损伤；某些周围神经的良性肿瘤等。
【手术步骤】
（1）手术在气囊止血带下进行，常规方法显露需要探查的损伤神经段，显露神经干，去除外在压迫因素。
（2）显微镜下用显微器械纵行切开神经外膜，直到露出一条正常神经束，然后在神经外膜切口两侧各缝一条6-0～7-0丝线作牵引，以利于分离和固定神经。
（3）将显微剪刀插入位于两个最表浅神经束之间的神经内纤维化成分中，透过薄薄的纤维组织，可见锐剪尖部，轻轻向前移动剪刀，分离纤维组织，注意保持剪尖部在横行纤维化组织薄层浅面分离，这样可避免损伤邻近神经束之间纤维交叉的丛状分支结构，又能剪除神经内纤维化组织。部分瘢痕坚硬致密处亦可用剃须刀片折制成的三角形尖刀切割。
（4）缝合伤口：神经松解完全后，剪除外膜支持固定牵引线，外膜不缝合，放松止血带，创面彻底止血，用有血供的软组织衬垫和覆盖神经，尽可能将神经置于血循环良好的组织床上。缝合皮下、皮肤，切口置橡皮片引流，24～48h拔除。
【注意事项】
（1）分离神经束应从周边的健康神经束开始逐步向中央部进行，注意不要伤及神经束上神经束膜的纵行血管（图19-2-1）。
图19-2-1 神经内松解术
（2）神经内松解术的范围与受嵌压的神经节段长度是一致的，在钝性创伤由于正常解剖结构破坏、瘢痕组织缩窄的束带压迫，神经内纤维化范围较广，因而松解术的范围亦要相应扩大。
（3）由于神经束膜提供和支持神经束内各条神经纤维以特殊的内环境，手术时只能切除神经束膜外的纤维化部分，不能破坏、损伤神经束膜，以免损伤束内的神经纤维。如果神经干内一些神经束的纤维已中断，只是神经瘤组织或瘢痕连接于神经束断端，则需切除神经瘤而后缝合神经束或做神经束间移植。
【术后处理】
术后患肢用石膏托固定2周，便开始早期活动患肢有关肌肉和关节，使神经在组织床上轻度滑动，减少神经和组织床粘连。如果手术同时做神经缝合或神经移植，要延长固定3周为止。切口拆线后，用理疗、针灸或维生素治疗，也可试用神经生长因子，有利于神经恢复。神经松解后如果手术操作符合标准，麻醉过后检查即可发现支配区感觉好转，压迫感消失。但于术后1～2周，被松解的神经支配区常出现感觉超敏反应，这是由于神经血循环恢复所致，约持续3个月，一般服用一些药物如羟嗪维生素等，而不宜用麻醉药和止痛药。
（二）神经外松解术
神经外松解术是在神经外膜以外包括神经外膜切除的松解术，去除神经外膜以外的束缚压迫或牵拉神经的因素，包括增厚的神经外膜。常是神经内松解术的第一步。
【适应证】
与神经内松解术基本相同。凡周围神经外（包括神经外膜）瘢痕粘连压迫神经引起神经功能失用的病症，均可行神经外松解术。如某些神经挤压伤、神经嵌压伤、卡压综合征、关节脱位骨折畸形愈合或骨痂压迫引起的神经不完全损伤等。
【手术步骤】(https://www.daowen.com)
（1）手术在气囊止血带下进行，常规探查损伤的神经段。
（2）分离或切除压迫神经的外在因素，去除神经周围瘢痕及增厚纤维化的神经外膜。直至神经束健康，束间无纤维化。
（3）如神经束间仍有纤维化，应进一步行神经内松解术（图19-2-2）。
图19-2-2 神经外松解术
（4）缝合伤口及术后处理同神经内松解术。
（三）神经松解后自体静脉包裹法
【适应证】
周围神经部分性损伤，损伤性质达不到切除损伤段直接吻合或神经移植修复的严重程度，而损伤部分神经纤维参差不齐、各束或同一束的损伤性质不同、回缩、缺损长度不等，瘢痕多又难以分清神经束，损伤部分神经纤维且难以直接缝合者。
【手术步骤】
（1）术前在低压力止血带下使伤肢浅静脉扩张，选择一合适口径和长度的静脉以亚甲蓝标记。
（2）按常规神经探查术做切口：先彻底切除神经周围瘢痕组织，游离出损伤段神经干。
（3）用锐刀切开增厚或瘢痕化的神经外膜，仔细清除神经内瘢痕，逐条分开神经束，保护正常神经束。
（4）切除损伤神经束断端神经瘤行束间吻合或束间移植，将非整束损伤的杂乱的神经纤维尽量理顺。
（5）将神经内出血点严格止血后修剪好两端正常处神经外膜。
（6）在同一切口或另行切口切取合适长度的自体静脉。
（7）将取下之静脉纵向剖开，以内膜面向神经，将已松解的损伤段神经包裹，其两断端全层与两端神经外膜间断吻合。将静脉剖开之边缘相互间断缝合（图19-2-3）。
图19-2-3 自体静脉包裹神经
【注意事项】
切取静脉时宜避开分支和瓣膜部分。供体静脉的口径和长度均以大于损伤段神经口径和长度的50%计，以免离体收缩后不够用。若用于较粗大神经干无足够大口径的自体静脉时，可取两倍长度双重侧接后使用。神经外膜与静脉吻合时针距要略大（1～1.5mm），以利渗血、渗液溢出。伤肢术后制动3周。