三、神经缝合术
神经离断后的缝合方法主要有神经外膜缝合、神经束膜缝合和束膜外膜联合缝合三种。神经外膜缝合简单，对神经干内干扰少，创伤反应小，但未能使神经束准确对合，神经束之间的重叠、扭曲、偏位、嵌顿和滑脱现象时有发生，同时吻合口部的间隙可有结缔组织增生，阻碍再生神经轴突长越吻合口，因而影响神经再生和功能恢复。但近年因神经趋向性的发现，有人提出这种间隙利大于弊。神经束膜缝合能避免外膜缝合的缺点，但须准确定位出远近两断端之内的感觉束和运动束，目前还缺乏一种简捷实用的定位方法，而且一旦错位缝合即完全失败。束外膜联合缝合法则吸取两者的优点。
【基本原则】
神经缝合时选用何种缝合方法，一般根据以下基本原则。
1.依据神经干的性质 混合束宜用外膜缝合、功能束已分开宜用束膜缝合。
2.依据神经干断端远近 近端宜用外膜法，远端宜用束膜法。
3.依据结缔组织含量 结缔组织少处宜用外膜法，多处宜用束膜法。
4.损伤部位
（1）桡神经在上臂下1/3宜行束膜吻合，中1/3行外膜缝合，上1/3分离出三头肌支行束膜缝合，其余行外膜缝合。
（2）正中神经在前臂下1/3远侧端行束膜缝合，其他行外膜缝合，上1/3及肘部分离出骨间前神经及屈肌支行束膜缝合，其余行外膜缝合，在上臂段均行外膜缝合。
（3）尺神经在前臂下1/3行束膜缝合，中1/3分离出背侧皮支行束膜缝合，其他行外膜缝合，上1/3及肘部分离出屈肌支行束膜缝合，其他行外膜缝合，在上臂段均行外膜缝合。
（4）坐骨神经在大腿中1/3分离出腘绳肌肌支行束膜缝合。其他则行外膜缝合。胫神经在小腿上1/3分离出腓肠肌肌支行束膜缝合，腓总神经在腓骨头处分开腓深、腓浅神经束后行束膜缝合。
【适应证】
1.急诊手术 神经离断性损伤，断端无挫伤，污染轻，伤后时间短，伤口缝合后估计不会发生感染的新鲜损伤。
2.延迟一期或后期手术 神经离断性损伤，切除受损伤部分或神经瘤后，缺损在2cm以内或不超过神经干直径4倍的新鲜或陈旧的完全断裂或部分断裂的神经损伤。通过适当游离、改变关节位置、神经移位、缩短骨干长度等方法，在无张力情况下可进行两断端直接缝合者。
【手术步骤及注意事项】
1.神经外膜缝合术
（1）在气囊止血带下进行手术，从正常神经段开始显露神经干。
（2）切除神经周围的瘢痕，游离损伤段神经，用锋利刀片切除近端神经瘤，再切除远端的胶质瘤。切除神经瘤时，从瘤体开始每隔0.5～1mm切一刀观察，直到断面出现正常神经乳头为止。
（3）辨明神经干断端的形态，神经束在断面的布局，神经表面营养血管的部位，以这些为解剖标志，使神经断端尽量精确对合。用9-0～10-0无损伤缝合线进行外膜缝合（图19-2-4）。
（4）注意事项：第1针在神经外膜后面或深面保留足够长度，以便神经容易旋转，具体针数根据神经干的粗细而定，以乳头不外露为原则。缝合时避免张力和扭转，避免缝合处积血及血肿形成，以免妨碍神经再生。(https://www.daowen.com)
图19-2-4 神经外膜缝合
2.神经束膜缝合术
（1）在气囊止血带压迫下手术，显露损伤段神经及切除两断端神经瘤，显露出正常乳头。
（2）在手术显微镜下操作，环形切除两断端的神经外膜各2mm左右。根据神经干中神经束的自然分布情况分开神经束或束组。
（3）用9-0或11-0无损伤缝合线缝合束膜（图19-2-5）。
图19-2-5 神经束膜缝合
（4）注意事项：①在操作中使用无创技术，显微器械镊子只能钳夹神经束间组织，不可钳夹神经束。②在分离束或束组时，注意将断面错开不在一个平面上，以减少彼此粘连的机会。③为减少缝合时的张力，可在两断端的外膜上（一般是底面或两侧）向缝合点作减张缝合固定线，以免神经束膜薄弱，不能耐受缝合张力。④不可损伤轴索，缝线打结不可过紧，防止神经束卷曲。先缝中央束组，再缝周围束组。针数尽量少，以对准为宜。
3.神经外膜神经束膜联合缝合术
（1）在气囊止血带压迫下手术，显露损伤段神经及切除两断端神经瘤，显露出正常乳头。
（2）在手术显微镜下操作，环形切除两断端的神经外膜各2mm左右。根据神经干中神经束的自然分布情况，分开神经束或束组。
（3）用9-0或11-0无损伤缝合线缝合束膜。
（4）用9-0或11-0无损伤缝合线缝合外膜。
（5）注意事项：正确处理神经断端后一般不需分解出每个神经束。只要将外膜分别向两端推开，分出主要束或束组即可。缝合有两种方法：一是将外膜按120°三定点法：先将外膜120°两点用7-0无损伤缝合线缝合支持线，后将两支持线之间的神经束进行束膜缝合，然后由深到浅进行神经束膜缝合，于第3支持线之间再适当加针缝合外膜。或将各神经束（其实一般只缝合主要的较大的神经束）先行束膜缝合，然后再将神经外膜拉拢行外膜缝合，两法可以综合利用。另一种是先将中心大束行束膜缝合后，周边束行外膜与束膜共同缝合（图19-2-6）。
【术后处理】
伤口置橡皮引流条，24～48h拔除，为保持缝合神经于无张力状态，可将附近关节置于相应体位用石膏托固定3周，3周后行理疗、体疗等。
图19-2-6 束膜、外膜缝合法