含有血供雪旺细胞鞘膜管桥接神经缺损术
长段、粗大周围神经缺损的修复，由于自体神经移植供区来源困难，迫切需要一种理想的非神经移植材料。利用非神经材料桥接神经缺损诱导神经再生，目前认为是由神经远断端雪旺细胞分泌促神经生长因子，作用到神经近断端而完成的，这种促神经生长因子在桥接体中存在着浓度梯度，在一定距离范围内可发挥其趋化作用，如距离过长，作用到近端的趋化物质浓度太低，则影响其趋化作用的发挥。Suemaslu应用静脉桥接大鼠坐骨神经，其长度＞2cm时无效。为延长桥接体长度，在桥接体中间植以游离神经片段，能刺激近端神经再生，利于再生神经纤维向远端生长。近年来报道，将无血供雪旺细胞植入非神经桥接体中取得一定效果。范启申（1987）采用含有血供雪旺细胞的外膜管桥接兔坐骨神经缺损4cm实验研究，结果同自体神经移植，临床用48例也获得较好的效果，目前未见文献报道。
【适应证】
（1）小于6cm长周围神经干缺损者。
（2）神经移植床有良好软组织覆盖者。
（3）晚期神经缺损者。
【动物实验】
1.材料与方法 健康成年中国本兔60只，体重2.5～3.0kg，随机分成3组，每组20只，用2%硫喷妥钠，按体重3mg/kg作耳静脉注射麻醉，以1∶1000氯己定、乙醇消毒。做大腿后侧纵向切口，显露坐骨神经，于神经干内外侧相距5cm处，用1-0丝线在神经自然张力下各缝一针反牵引线，然后在此线中点切断神经。再在显微镜下寻找神经外膜上的纵行血管。从两端开始，避开外膜血管纵行切开外膜，将与两端外膜相连的神经束切断，使3mm长一段神经完整地附在外膜，不与外膜相连的神经切除。外膜向远近侧游离，再在距断端1cm处前、后、内、外侧外膜上各携带3mm长神经段，继续游离外膜各2cm。将完整的神经外膜翻转，裸露的神经干两端各切除2cm，使造成神经缺损4cm。游离的外膜及附着的神经片段渗血好。将两侧外膜复原，以11-0无损伤性尼龙线缝合外膜纵向切口，使呈神经外膜管（鞘膜管），再行外膜管对端吻合，使其成为含有血供雪旺细胞的外膜管桥接神经缺损为实验组（图19-7-1）；将上述携带神经片段的外膜管于神经干两断端切断，原位缝合，使其成为无血供组；将神经干切除4cm，倒转后植回，使其成为自体神经移植组。
图19-7-1 自体神经移植手术试验
A.神经横断面及外膜纵向切口；B.外膜上保留的神经片段；C.外膜管已吻合
2.实验结果
（1）术后3个月实验组与自体神经移植组肢体皮毛生长及足部溃疡相似，术后6个月该两组下肢运动均接近正常，溃疡愈合。而无血供组肢体活动明显差，溃疡多不愈合。
（2）肌电图及运动传导速度：3个月时插入胫前肌群电极，松弛时实验组与自体神经移植组均为失神经纤颤，重收缩时该两组运动均有再生电位，而无血供组仅5/20有再生电位。6个月时实验组与自体神经移植组均为干扰相，其波峰及密度相似；于近侧神经干上刺激，在胫前肌表面放置接收电极，记录潜伏期波伏，测量两点距离，计算运动神经传导速度，两组之间经统计学处理无显著性差异。
（3）组织学观察：切片经HE染色、Masson三色、Gless神经轴索镀银染色及Loyez髓鞘染色。用光镜观察及电镜观察，其实验组雪旺细胞核大、椭圆形、染色质分布均匀与自体神经移植组之形态改变相似，未见异常。无血供组可见胞核不规则，异染色质边集，胞质内细胞器结构模糊、线粒体肿胀或空泡变。
【体位】
平卧位。
【麻醉】
臂丛麻醉或硬膜外麻醉。
【切口设计】
以神经损伤灶为中心，沿神经干长轴设计切口。
【手术步骤】
1.显露病损段 显露神经两断端神经瘤，近端神经瘤常膨大呈棒球状，远端神经瘤较小。神经外膜纵行血管明显。(https://www.daowen.com)
2.游离远近端神经外膜 在显微镜下，先在近端避开外膜血管，纵行切开外膜至增生神经，使外膜携带长5mm及厚2mm增生神经，从远向近游离外膜至正常神经，切除瘤段神经，使呈与近侧神经干相连的远端携带神经片段的神经外膜，游离外膜长2.5～4cm，此段外膜明显增厚，外膜纵行血管变粗并有较多分支，所携带神经片段出血活跃。同法游离远断端神经外膜长2.5～3.5cm。
3.缝合神经外膜管 以11-0无创伤性尼龙线缝合外膜纵向切口使呈管状。使缝合的外膜管与远近侧神经干等粗，多余的外膜纵行切除（图19-7-2）。
图19-7-2 神经瘤手术要点
A.术前神经瘤；B.带神经片段的外膜；C.吻合后外
4.吻合两端外膜管 在神经松解、改道及关节屈曲后仍缺损3～6cm时，用11-0无创伤性尼龙线在两端外膜纵行血管相对时，缝合两端外膜；再在两侧正常神经干外膜对称部位缝合2针反牵引线，以使两断端无张力。
【注意事项】
（1）避开神经外膜血管纵行切开外膜，至正常神经束。
（2）因神经瘤是纡曲密集的正常神经纤维，在其显露时于外膜上携带长5mm及厚2mm增生神经。将神经瘤段切至正常神经处。将外膜缝成管状，用以桥接神经缺损。该外膜管与神经干相连，血供很丰富，有血供的外膜管防止桥接体变性，保持管道通畅，利于再生神经纤维通过；同时有血供的外膜管携带含有大量雪旺细胞的神经片段，有血供雪旺细胞在桥接体中更利于神经再生。神经生长需两大基本要素，除需上述管道外，还需要雪旺细胞分泌促神经生长因子，目前雪旺细胞植入桥接体有两种来源：一是雪旺细胞人工培养和分离提纯；二是将神经段剪成小块，不论哪一种来源，雪旺细胞植入桥接体内时，均是无血供的；若雪旺细胞有血供具有活性，通过其分裂繁殖，更有利神经纤维再生，有待于努力发掘，我们根据外伤性神经瘤，在近端的实质是未完成的神经再生现象，在这种再生过程中，神经纤维分成许多细小的纤维，同时雪旺细胞再生，如果神经断后未行缝接，再生的神经纤维，被增生的雪旺细胞和周围结缔组织所包围而致扭曲形成神经瘤；在远端也形成神经瘤，但较近端小。经过精心设计，能将这种神经瘤段制成桥接体，且中段周边携带神经片段，由于瘤段神经外膜与神经瘤组织紧密成一体，神经外膜又有粗大纵行血管供应，使外膜携带的神经片段血供相当好，含有的雪旺细胞有血供，类似于吻合血管的自体神经移植，具有成活雪旺细胞及其分泌促神经生长因子，对神经再生发挥重要作用，使临床应用获得较好的效果，目前未见文献报道。
【优点】
（1）神经外膜血供较丰富，减少瘢痕形成，防止桥接体与周围粘连，保持桥接体管道通畅。
（2）携带有血供雪旺细胞，分泌促神经生长因子，有利于神经再生。
（3）外伤性神经瘤段外膜增厚，游离的神经外膜又与神经干断端相连，经纵行缝合后容易保持成管状，近似正常神经外形，保证神经近端再生的轴索枝芽顺利长入远端。
（4）神经断端无缝合线，无张力，粘连轻，血循环影响小，有利于轴芽生出及长入。
（5）手术是在神经干本身进行，且能将常规切除无用的神经瘤段制成含有血供的雪旺细胞的桥接体，操作简单，破坏性小，代替自体神经移植，为桥接神经缺损3～6cm的理想材料。
【典型病例】
魏某，男，29岁，左腕部因腱鞘囊肿切除后，手的桡侧3个半手指感觉消失，大鱼际肌萎缩。手术探查正中神经缺损6cm，行本手术后1.3年恢复良好（图19-7-3）。
图19-7-3 带神经片段的外膜管桥接正中神经缺损
A.切口设计；B.正中神经缺损；C.已游离的神经外膜；D.吻合后的外膜管；E、F、G.术后1.3年右大鱼际肌隆起与拇指外展正常；H.示指末端两点辨别觉0.8cm
（范启申 周祥吉 高学建 王辉）