吻合腓动静脉的腓肠神经移植术
自Taylor（1976）应用带桡动静脉的桡神经浅支游离移植修复神经长段缺损以来，由于该法牺牲前臂主要血管，临床上难以推广应用。范启申（1985）与钟世镇等合作，对吻合腓动静脉的腓肠神经移植术的应用解剖进行研究，临床应用18例，获得良好效果。
【适应证】
（1）神经干缺损10cm以上者。
（2）受纳床为瘢痕组织者，即使神经缺损不足10cm者也应考虑。
（3）神经缺损的同时伴有附近主要动脉缺损者。
（4）神经缺损的附近有可供血管吻合者。
【应用解剖】
1.腓肠神经的类型、长度和横径
（1）腓肠神经分类：吻合型占76.9%±6.8%，以腓肠内、外侧皮神经为主的单干型各占10.3%±4.9%，双干型的占2.6%±2.5%。
（2）腓肠神经绝大多数由腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经的交通支吻合而成，吻合点以下至外踝后缘下端之间的腓肠神经长为（14.2±4.8）cm（8.7～36.0cm），多数均在10～17.0cm，占86.7%±6.2%，即腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经的交通支多在外踝上15cm上下吻合成腓肠神经。
（3）在小腿下1/3段中份，腓肠神经的横径为（3.2±0.6）mm（2.5～4.0mm），有87.2%±5.4%者在2.5～3.5mm。
2.腓肠内侧皮神经长度及走行 因临床上取腓肠神经供体，常用20～40cm，其中除用腓肠外侧皮神经外，还要截取一定长度的腓肠内侧皮神经。腓肠内侧皮神经在腘窝处发自胫神经，从起点到吻合点处长（29.1±3.26）cm（23.8～33.6cm），如加上腓肠神经，则长为（41.9±2.8）cm（35.5～46.6cm）。腓肠内侧皮神经绝大多数走在深筋膜下，占76.9%±6.7%，少数穿行在腓肠肌内，占12.8%±5.4%，最深者11mm，最浅者5mm。腓肠内侧皮神经，在吻合点上方（3.3±1.0）cm（1.6～5.4cm）处穿出深筋膜，然后下行，参与腓肠神经的组成。
3.腓肠神经与小腿后外侧肌间隔的关系 腓肠神经的体表投影在外踝和跟腱连线中点与腘窝中点的连线上。在近外踝的一段，腓肠神经位于小腿三头肌和跟腱的外侧，腓骨长短肌后缘的内侧，紧贴于深筋膜的浅面。这个部位的深面即达腓骨后缘和
长屈肌，在腓骨与
长屈肌之间的深面，即可见到腓动静脉。在小腿后肌间隔，从外踝后缘下端至比目鱼肌掩盖处，长为（12.2±1.1）cm（10.5～15.5cm），而腓肠神经与后肌间隔的伴行长度为（9.7±1.2）cm（8.2～13.1cm）。
4.血液供应 腓肠神经的血液供应有3个来源：腓动脉肌间隔支、肌皮动脉穿支和胫后动脉肌间隙支，其中与本手术有关系的是腓动脉。
（1）腓动脉肌间隔支：平均有（2.7±1.6）支（1～7支），其中最粗的1支外径为（0.9±0.4）mm（0.2～2.0mm），长（2.2±0.6）mm（0.6～3.4mm）。起点距外踝后端（7.3±1.4）cm（4.3～10.5cm）。这些动脉分布于腓肠神经4～11cm处。这些营养动脉襻附到腓肠神经后，即进入神经外膜内，呈T形向近端发出升支，向远端发出降支。相邻营养动脉的升降支相互吻合，还向上与腓肠肌处的肌皮动脉穿支、腘窝中间皮动脉等进入神经外膜内的升降支相互吻合，连接成纵贯腓肠内侧皮神经和腓肠神经全长的神经外膜内动脉，外径0.1～0.3mm，多数为1条，少数为2条，这是吻合腓动静脉的腓肠神经移植的解剖学基础（图19-12-1）。
图19-12-1 腓血管营养腓肠神经
（2）肌皮动脉穿支由腓动脉或胫后动脉发出的肌支，除供养肌肉外，尚发出小支穿出肌肉和深筋膜，再分支穿入腓肠神经及腓肠内侧皮神经内。
（3）胫后动脉肌间隙支为胫后动脉发出的细小分支，在比目鱼肌深面至跟腱的内侧，襻附到腓肠神经上。
【手术方法】
1.受区准备
（1）在手术显微镜下按神经探查的常规操作，将神经两断端充分游离。
（2）切除神经瘤，测量神经缺损长度。
（3）沿神经走行解剖出主要动静脉及浅静脉，以备吻合。①上肢或肘部：解剖出尺侧上副动静脉，或肱动静脉及贵要静脉；②前臂及腕部：解剖出桡动静脉或尺动静脉及头静脉或贵要静脉；③臀部：解剖出臀上或臀下动静脉；④腘部：解剖出腘动静脉或其分支胫前、胫后、腓动静脉；⑤小腿及踝、踝跖部：解剖出胫后动静脉和腓肠肌肌支血管。
（4）测量血管缺损长度。
2.带腓动静脉的腓肠神经切取术
（1）体位：侧卧位，供区在上，膝关节屈曲30°。
（2）麻醉：硬膜外麻醉。
（3）切口设计：从外踝至跟腱连线中点，向腘窝中点画出切口线（图19-12-2）。(https://www.daowen.com)
图19-12-2 切口设计
（4）切取步骤。①显露腓肠神经：切开皮肤并向前后剥离，显露腓肠神经，解剖出腓肠神经上下端并予切断（图19-12-3A）。②解剖出皮穿支：于腓肠神经后2cm处纵行切开筋膜至肌膜下，将腓肠神经连同周围的皮下脂肪、筋膜、小隐静脉一并向前游离至腓骨后缘，腓动静脉的皮穿支即包括在内，解剖出皮穿支（图19-12-3B）。③近端血管为蒂：沿皮穿支，于比目鱼肌与腓骨肌间向深层解剖腓动静脉，先解剖出该血管的近端，再纵切开
长屈肌肌腹，向远端解剖腓动静脉，切断远端血管蒂，使呈以近端腓动静脉为蒂的腓肠神经段（图19-12-3C）。
3.神经移植方法
（1）切断腓动静脉近端，将腓动静脉及腓肠神经移植到受区。
（2）血管吻合：血管对接方法：如受区血管已损伤可做端端吻合；如受区血管未损伤可做端侧吻合；如受区血管有缺损，且为主要血管，可将腓血管嵌入受区血管缺损处做血管移植，以同时重建受区血管。血管吻合方法：在手术显微镜下，以9-0无损伤性尼龙缝合线吻合，争取一次吻合成功。
（3）神经吻合：血管开放血循环，待腓肠神经外膜或两断端出血后，将神经两端与受区神经缺损的两断端进行束膜吻合。
（4）电缆式神经移植：用腓肠神经修复较粗神经时，将腓肠神经切成数段，行电缆式神经移植，但神经周围的软组织不能切断，以保证神经血供不受影响（图19-12-4）。
图19-12-3 手术步骤
A.显露腓肠神经；B.解剖腓动脉皮穿支；C.以近端血管为蒂的腓肠神经段
图19-12-4 电缆式神经移植
（5）供受区伤口缝合。
【注意事项】
（1）吻合腓动静脉的腓肠神经移植，其解剖依据是切取腓动静脉作为吻合血管。腓动静脉的肌间隙支进入腓肠神经形成升、降支，并在腓肠神经和腓肠内侧皮神经内形成纵贯全长的外膜内动脉，在切取移植体时一定要按这种解剖关系进行。
（2）显露腓肠神经上面的浅筋膜，从远近两端切断腓肠神经。于腓肠神经后面2cm处纵行切开筋膜至肌膜下，将腓肠神经连同周围组织一并向前游离至腓骨后缘，腓动静脉皮支即包括在内。
（3）沿皮支穿出肌间隔处追寻至腓动静脉，然后从近或远开始游离腓动静脉，要保护所有腓动静脉皮穿支。
（4）神经移植时，先吻合血管，待开放血循环后，能观察到神经断端或外膜出血时，方能吻合神经。
（5）电缆式神经移植时，根据所修复神经粗细的情况，将腓肠神经截成数段，缝合诸段神经外膜，使其成为需要的粗神经，再按上述顺序进行吻合。
【术后处理】
（1）石膏托或塑料板制动6～8周。术后2周拆线。及时更换敷料，以防血管神经受压。
（2）解痉、抗凝及抗菌药物应用。一般500ml右旋糖酐-40，静滴，2次/d；罂粟碱30mg，肌注，1次/6h；阿司匹林25mg，口服，3次/d。肌注适量青霉素。连用7～10d。
【典型病例】
胡某，女，31岁。左肘部肿块并正中神经缺损，用本法修复获得成功（图19-12-5）。
图19-12-5 吻合腓血管腓肠的神经移植修复正中神经缺损
A.左肘部切口；B.正中神经缺损；C.腓血管腓肠神经移植
（范启申 周祥吉 高学建 王辉）