掌背血管束植入月骨术
在腕部舟骨骨折不愈合、腕月骨缺血性坏死均较常见，处理也较困难。日本毛利知满等报道用血管束植入治疗腕月骨缺血性坏死获得成功。
【适应证】
月骨缺血性坏死无合并腕关节创伤性关节炎者。
【应用解剖】
桡动脉经桡骨茎突转向下外方，经腕桡侧副韧带、舟骨、大多角骨和第1掌骨基底的表面、拇外展长肌和拇短伸肌与桡骨之间，行于手背第1、2掌骨间隙处，穿过第1骨间肌的两头之间至手掌，与尺动脉形成掌深弓。在桡动脉进入第1、2掌骨基底间隙之前，发出腕背动脉，与尺动脉发出的腕背动脉形成弓形动脉，由此弓形动脉在桡侧伸腕长短肌之间发出第2掌背动脉，沿着骨间肌肌膜下向远端行走。在掌指关节附近，发出分支营养关节及掌骨，有些分支与指掌侧固有动脉的背侧支发生吻合（图22-2-1）。
图22-2-1 掌背血管
【体位】仰卧位，上肢外展80°，前臂旋前，手平置于手术台上。
【麻醉】臂丛麻醉。
【切口设计】从腕背起沿第2掌骨背侧，至示、中指掌指关节平面间设计弧形切口（图22-2-2）。
图22-2-2 切口设计
【手术步骤】
（1）切开皮肤及皮下组织，向两侧掀起皮瓣。
（2）显露腕背动脉弓：在切口近端，将拇长伸肌和拇短伸肌向桡侧牵开，伸指总肌及示指固有伸肌向尺侧牵开，显露腕背动脉弓。
（3）游离血管束：仔细寻找由动脉弓发出的第2掌背血管束，并向远端游离。在游离过程中，要结扎部分周围的分支，保留较多的血管束、周围组织，避免损伤血管束。游离血管束直到掌指关节平面。在远端结扎、切断，并用尼龙线缝合1针，不打结，备作植入骨内的牵引线（图22-2-3A）。
（4）骨隧道形成：在腕背侧，切开部分伸肌支持带，在拇长伸肌与指总伸肌之间，棱形切开桡腕关节囊，准确辨认月骨。经月骨背侧钻洞，并用刮匙扩大，使月骨形成一个骨隧道（图22-2-3B）。
（5）血管束植入：将血管束远端的尼龙线两头分别经月骨钻孔的背侧引到手掌侧，一边牵引缝线，一边将血管束引入月骨隧道内（图22-2-3C）。
图22-2-3 手术要点
A.游离血管束；B.形成骨隧道；C.植入血管束(https://www.daowen.com)
（6）将尼龙线在手掌侧用纱布圈固定。
（7）月骨背侧钻孔周围的软组织与血管束周围的软组织缝合2～3针，避免血管束脱出。
（8）缝合皮肤。
【注意事项】
（1）第2掌背血管束游离时，周围带0.5cm筋膜组织，以免血管损伤或痉挛。
（2）月骨内隧道要足够大，其直径为血管束的2～3倍，以防血管束受压。
（3）第2掌背血管束向骨内植入时，血管束避免扭转、成角或纡曲。
（4）不能将痉挛的血管束植入骨内，血管束如痉挛时用3%罂粟碱行外膜下注射，一般均能解除痉挛。
（5）血管束通过月骨隧道后，其远端一定固定牢，以防血管束拉出。
【术后处理】
（1）术后2周拆线，同时剪断一根尼龙线，将另一根抽出。石膏托固定腕背伸位4周。
（2）抗凝、解痉及抗菌药物应用：一般用罂粟碱30mg，肌内注射，1次/6h；阿司匹林250mg，口服，3次/d；肌内注射适量、青链霉素。
【优缺点】
1.优点
（1）血管蒂长。动脉有静脉伴行，能形成动、静脉血管束。掌侧血管束解剖部位较恒定。
（2）能携带一片掌骨，形成带血管蒂的骨瓣。在手术显微镜下解剖较容易。
2.缺点
（1）血管束需在手术显微镜下解剖，操作较复杂。
（2）血管束远端须固定在月骨的掌侧面，其操作较困难。
（范启申 周祥吉 高学建）