桡动脉腕背血管蒂的桡骨瓣植入月、舟骨术
带血管蒂桡骨瓣主要用于治疗舟骨骨不连、腕骨缺损及月骨无菌性坏死。由于含有活骨细胞，其骨折愈合过程不通过爬行替代过程，而是以类似于普通骨折的方式促进愈合，同时因含有破骨细胞、成骨细胞等，可以诱导已坏死的骨组织恢复血供，因而带血管蒂桡骨瓣优于传统的骨移植方法。带血管蒂桡骨瓣的切取方法很多，但目前在临床应用较多方法有两种，分别是以骨间前动脉背侧支为蒂的桡骨瓣和以桡动脉所发出的第1、2伸肌腱鞘间血管为蒂的桡骨瓣。①以骨间前动脉背侧支为蒂的桡骨瓣最早为路来金（1986）、Sotereanos（2006）分别在国内外报道，该骨瓣具有血管蒂恒定，旋转范围大、手术操作简单等优点，可以修复腕关节任何部位的骨缺损、骨坏死及骨不连。②以第1、2伸肌腱鞘间血管为蒂的桡骨瓣最早为Zaidemberg于1991年报道，该骨瓣具有血管蒂恒定、表浅，且骨瓣供区位于治疗舟骨骨折的手术切口内等优点。
【适应证】
（1）舟骨骨不连。
（2）腕骨缺损。
（3）早期腕月骨无菌性坏死。
【应用解剖】
1.以骨间前动脉背侧支为蒂的桡骨瓣
骨间前动脉背侧支自旋前方肌上缘发出，有两条伴行的小静脉，穿骨间膜下缘走向前臂远端背侧，行经桡骨的远端和腕骨的背侧，沿途发出分支滋养桡骨远端和腕骨，其远端与腕背动脉网吻合。骨间前动脉背侧支在桡骨远端背侧的走行位于第4伸肌腱腱鞘基床的桡侧（图22-4-1A）。
2.以第1、2伸肌腱鞘间血管为蒂的桡骨瓣 第1、2伸肌腱鞘间血管位于第1、2伸指肌腱腱鞘之间，腕背伸肌支持带的表面，因此又称为第1、2伸肌腱腱鞘间、伸肌支持带上血管（The 1，2intercompartemntal supraretinacular artery，ICSRA）。第1、2伸肌腱鞘间动脉在桡腕关节上方5cm由桡动脉发出，有一条伴行静脉，经肱桡肌深面至桡骨远端背侧，向远侧走行进入解剖鼻烟窝，与桡动脉或桡腕动脉弓相吻合。动脉在桡骨远端背侧走行于第1、2伸肌腱鞘之间，位于伸肌支持带的表面，并发出骨滋养血管营养桡骨远端背侧（图22-4-1B）。
【体位】
肢体抬高，不驱血，上臂上气囊止血带，患肢外展位。
【麻醉】
臂丛麻醉。
【骨瓣设计】
1.以骨间前动脉背侧支为蒂的桡骨瓣
以走行在第4伸肌腱腱鞘基床的骨间前动脉背侧支为血管蒂，以桡骨背侧为组织供区，以腕背动脉网为旋转点设计桡骨瓣。
2.以第1、2伸肌腱鞘间血管为蒂的桡骨瓣 以第1、2伸肌腱鞘间血管为血管蒂，以其下方的桡骨远端背侧为组织供区，以远侧的桡动脉或桡腕动脉弓为旋转点，设计桡骨瓣。
【手术步骤】
1.以骨间前动脉背侧支为蒂的桡骨瓣
（1）在第2掌骨基底与桡骨远端Lister结节之间做一S形切口并向近端延长，依次切开皮肤、皮下组织，找到伸肌支持带。
（2）呈Z形切开腕背第4伸肌腱鞘管，向尺侧牵开伸指总肌腱，在鞘管基底的桡侧可见骨间前动脉背侧支及其伴行静脉。
（3）以该血管为轴心线，在腕背侧游离出宽1.2～1.5cm的血管筋膜蒂，其近端在桡骨远侧缘，远端在头状骨的体部。游离蒂部时注意保护好桡、尺动脉的腕背支。
图22-4-1 应用解剖(https://www.daowen.com)
A.骨间前动脉桡骨滋养支；B.桡骨远端第1、2伸肌腱鞘间血管分支
（4）处理好受骨区后，根据受骨区的形状、大小来切取桡骨瓣。我们的经验：舟骨骨不连需先在舟骨背侧沿舟骨纵轴切1.2cm×0.6cm×0.6cm的骨槽，骨不连位于骨槽的中间，然后根据骨槽的大小、深度和形状再切取桡骨瓣；月骨无菌性坏死则先按预测的大小切取骨瓣，然后以蒂为轴向远端掀起骨瓣，再在月骨背侧切1.0cm×0.4cm×0.4cm的骨槽，修正骨瓣后植入骨槽内。
（5）桡骨瓣的切取：在桡骨远端背侧以血管为轴心，略大于切骨范围切断筋膜和骨膜，切断、结扎骨瓣近侧的血管蒂，用小骨刀由浅而深地分别切开骨瓣的四面，要注意深度，保证骨瓣带有充足的骨松质，骨瓣的远端距离桡腕关节0.2～0.3cm（图22-4-2）。
（6）将桡骨瓣带血管筋膜蒂掀向远端，松止血带，观察桡骨瓣断面渗血情况。将血管筋膜蒂顺行旋转90°，桡骨瓣填塞于舟骨、月骨的骨槽内或腕骨的缺损区，位置适合后，斜行或交叉穿细克氏针1～2根，将桡骨瓣固定于受区骨上。注意蒂部不要扭曲和紧张。
图22-4-2 桡骨瓣的切取
2.以第1、2伸肌腱鞘间血管为蒂的桡骨瓣
（1）由拇指的腕掌关节至桡骨远端List-er结节做一弧形切口，切开皮肤，在皮下组织内找到桡神经浅支及头静脉，并予以保护、牵开。
（2）分离皮下组织，在第1、2伸肌腱鞘之间，伸肌支持带的表面可以找到第1、2伸肌腱鞘间血管。沿该血管的走行方向，向远端游离血管蒂，在游离的过程中应注意保留1cm左右的皮下组织在血管周围，以避免损伤血管蒂（图22-4-3A）。
（3）分别切开第1和第2伸肌腱鞘管，向两侧牵开伸拇长肌腱和桡侧伸腕长短肌腱，在包含该血管的伸肌支持带表面设计骨瓣。骨瓣应以血管蒂为轴心，根据骨缺损的大小，在距离桡腕关节1.5cm处设计。
（4）在治疗舟骨骨不连时，应先显露舟骨后切取骨瓣。向桡侧或尺侧牵开骨瓣的血管蒂，显露腕关节囊，做横向切口显露舟骨腰部和近极，切除骨不连处纤维组织直至新鲜的骨组织。
（5）根据骨缺损的大小设计骨瓣，切断、结扎位于所设计的骨瓣近侧的第1、2伸肌腱鞘间血管。
（6）桡骨瓣切取：以骨凿先切开骨瓣的近端、桡侧和尺侧缘，然后将血管蒂分别向桡侧和尺侧牵开后，切开骨瓣的远侧缘，在切开骨瓣远侧缘的过程中应注意保护血管蒂。最后由近及远掀起骨瓣，使其形成以远端为蒂的骨瓣（图22-4-3B）。
（7）松开止血带，观察骨瓣血供。将骨瓣嵌入骨不连处后，以克氏针固定。
【典型病例】
蔡某，男，25岁，以骨间前动脉背侧支为蒂的桡骨瓣治疗舟骨骨不连成功（图22-4-4）。
图22-4-3 骨瓣设计与切取
A.以第1、2伸肌腱鞘间血管为蒂的桡骨瓣设计；B.以远端为蒂的桡骨瓣
图22-4-4 以骨间前动脉背侧支为蒂的桡骨瓣治疗舟骨骨不连
A.术前像舟骨骨不连，有硬化骨；B.带血管蒂头状骨移植治疗后1个月X线片；C.术后5个月X线片
（路来金）