股骨头坏死的关节镜手术
股骨头缺血性坏死（avascular necrosis，AVN）是骨科领域目前尚未解决的难题之一。其病因和病理学较为复杂，目前多数学者认为与应用激素、饮酒和创伤等因素造成股骨头缺血和静脉回流障碍，股骨头内压增高有关。股骨头缺血性坏死的治疗方法有非手术治疗、姑息性手术治疗和人工关节置换术。人工关节置换术主要用于晚期股骨头缺血性坏死继发骨性关节炎的患者，但人工关节术后失败率较其他病因而行人工关节置换的同龄病例要高。人工关节置换术受病变程度、年龄和人工关节使用寿命等因素的制约，并非是首选方法。姑息性手术治疗为延缓股骨头坏死的发展起到了积极的作用。如果股骨头一旦发生塌陷，则预后欠佳。如能早期发现并予以积极的处理，有可能缓解临床症状，预防股骨头的塌陷。
股骨头坏死Ficat0～Ⅱ期属于较早期改变，X线片显示关节间隙和外形基本正常，股骨头无塌陷，其压力线和张力线无明显的形态结构改变，MRI图像显示股骨头负重区水肿低信号异常（图22-21-1）。
图22-21-1 股骨头坏死负重区水肿
在股骨大转子下方进行股骨头钻孔减压和植骨的手术方法，为延缓病程发展和减轻临床症状起到了一定的作用。但是，股骨头坏死髓芯减压术后疼痛症状解除并不明显，发生塌陷者并非少见。其原因可能是股骨头髓内减压的钻头较粗，股骨头坏死的软骨下骨破坏了股骨头正常力学的排列结构，虽然通过骨性隧道，清除了部分坏死骨质，股骨头负重区的骨质掏空后失去了支撑作用。采用高速电钻股骨头髓内减压，高速旋转摩擦产生高热，致股骨头骨细胞热灼伤，植骨难以愈合，无疑对股骨头负重区埋下了一个危险的、随时塌陷的陷阱。另外，股骨头坏死区呈不规则扇形，传统的钻孔减压术，难以达到不同的坏死方向和区域。我们对股骨头减压植骨术后塌陷行全髋置换术的病例，锯开股骨头后发现植入的骨质已经全被吸收。
【适应证】
Ficat 0～Ⅱ期。
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
腰麻或硬膜外麻醉。
【手术步骤】
图22-21-2 股骨头坏死钻孔术后
1.股骨头钻孔减压 根据股骨头坏死的范围、面积和形态，采用3.0～4.5mm的克氏针进行小直径、多孔道、多方向钻孔减压（图22-21-2），对MRI显示有滑膜炎积液的患者，进行关节镜下滑膜清理收到了良好的效果。多孔道、小直径钻孔减压的截面积相加，大于传统的单孔道粗直径减压的面积，且很少发生股骨头塌陷。低速钻孔减压不产生高热，避免骨细胞坏死，由于钻头直径较细，对股骨头创伤较小，便于调整钻头方向，股骨头髓内减压后的结构呈“蜂窝状”，保留了隧道与隧道之间的支撑结构，明显地缓冲了压力，可以达到充分有效的减压和改善血供，防止股骨头减压术后塌陷，有利于股骨头坏死的修复，优于传统的粗直径减压和股骨头植骨的效果。对于年龄较轻、早中期病例，经非手术治疗无效者，不失为有效的治疗方法，有助于减轻症状，减轻疼痛、改善功能、延缓病情发展。
图22-21-3 股骨头塌陷伴滑膜炎
2.关节清理 股骨头缺血坏死，除了缺血和骨内压增高之外，还与股骨头坏死软骨下骨塌陷后髋关节的球形曲面结构发生改变，继发性髋关节骨关节炎和滑膜炎有关（图22-21-3）。关节镜下发现髋关节内有不同程度的滑膜组织增生肥厚、充血水肿，关节腔内有大量漂浮颗粒、碎屑，股骨头的软骨有不同程度的塌陷。如果只单纯的股骨头髓内减压，忽略了股骨头坏死后造成的髋关节腔内继发性的病理改变和髋关节内环境紊乱，将影响治疗效果。关节清理术的目的就是清除增生肥厚、充血水肿的滑膜组织、关节内碎屑游离体、微结晶、软骨降解微粒、大分子成分和炎性致痛物质，改善髋关节内环境，解除影响关节活动的因素和关节内功能紊乱，阻断炎症过程的恶性循环。
我们对股骨头坏死行关节镜清理和减压术后的病例进行了为期最长10年的随访，有相当数量的患者仍然保留着股骨头，功能良好。(https://www.daowen.com)
（刘玉杰）
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