软组织肿瘤切除与皮（肌）瓣移植术
软组织是指骨以外的非上皮组织，包括肌肉、脂肪和纤维支持结构，主要起源于胚胎中胚叶，部分起源于神经外胚层。软组织肿瘤中，良性肿瘤比肉瘤发病率高，以脂肪瘤和组织细胞瘤常见，其次为血管瘤及硬纤维瘤。其治疗相对简单，很少需要行皮瓣移植手术。软组织肉瘤仅占所有癌症的1%，以脂肪肉瘤及恶性纤维组织细胞瘤最常见，大多数发生于肢体、韧带及腹腔内。软组织肉瘤尽管发病率较低，其致残、致死率较高。传统治疗肢体软组织肉瘤的方法是截肢，对患者心理造成极大的创伤，多数患者不愿意接受，保留功能的保肢手术是治疗肢体软组织肉瘤的目标。
【手术原则】
（1）术前对肿瘤分期，判断是根治性还是姑息性切除，必要时术前栓塞肿瘤滋养血管。
（2）考虑功能与损伤之间的关系，在根治的前提下，使外形和功能接近正常。
（3）切除时要有适当的界限，术中严密无瘤操作。
（4）微小的卫星灶，很难发现，这是为什么术后仍然需要给予局部辅助治疗的原因。
（5）侵犯骨膜：可将骨膜连同肿瘤一起切除。
（6）侵犯骨组织，按照骨肿瘤保肢原则来外理。
【适应证】
一般认为只有满足下列两个条件的软组织肉瘤才可以实施保肢手术。首先必须能达到足够的手术边界以保证术后复发率比较低（10%）。其次，保肢手术后获得的功能必须优于或者等同于截肢后安装假肢的功能。大部分能够行保肢手术的肿瘤没有侵犯主要的神经血管。
【禁忌证】
保肢手术的相对禁忌证包括大神经血管束受侵，多间室的侵犯或者污染，经治疗后局部复发及肿瘤侵犯大面积的皮肤。但是在一些特殊的病人，当必须切除一条主要的神经才能达到满意的边界时，仍可以行保肢手术。
【软组织缺损的重建】
由于肢体本身的解剖学特点，软组织恶性肿瘤切除后，常伴有重要的神经、血管、肌腱外露，有时具有重要功能的肌肉同时被切除。所以创面的覆盖以及功能重建显得尤为重要。随着吻合血管的游离皮瓣广泛应用，有10%～20%的病人需要皮肤和软组织的重建，以减少并发症或避免截肢，尤其是局部放疗后复发的患者。Rivas等研究显示在下肢游离皮瓣比带蒂皮瓣的功能恢复好，因为游离皮瓣可以覆盖大面积缺损，术后患者的行走、步态及负重结果更好。常用的游离皮瓣有背阔肌皮瓣、胸脐皮瓣、股前外侧皮瓣及足背皮瓣等。
【典型病例】(https://www.daowen.com)
唐某，男，22岁，左足背肿瘤术后复发3个月。病理诊断为纤维肉瘤。病人坚决要求保留肢体。行病灶扩大切除，游离对侧股前外侧皮瓣覆盖创面成功（图24-1-1）。
图24-1-1 游离股前外侧皮瓣修复足背恶性肿瘤术后软组织缺损
A.术前肿瘤及创面情况；B.肿瘤扩大切除；C.皮瓣存活良好
【注意事项】
（1）重视肿瘤切除的安全界限，行不同边界的冰冻活检以确保达到阴性边界。
（2）尽量减少供区的副损伤，避免皮瓣外观臃肿。
【术后处理】
（1）按照游离组织移植的原则常规“三抗”治疗；
（2）拆线后给予局部放疗或全身化疗；定期门诊复查。
【并发症】
（1）不论是带蒂还是游离皮瓣，与皮瓣相关的并发症有伤口裂开、皮瓣部分坏死和完全坏死。这些都需要采取相应的处理。
（2）局部复发是肢体软组织恶性肿瘤保肢术所遇到的一棘手问题，局部复发与下列因素有关：肿瘤大小及侵犯深度，手术边缘是否残留肿瘤细胞，局部放射治疗。首次手术中良好的切除缘对于控制术后局部复发具有决定性的意义。术前需要得到病理学检查并按病理学诊断结果进行新辅助化疗，术中尽量做到间室或广泛切除。
（潘朝晖 范启申）