瘤段切除与再植术
肢体的恶性肿瘤，在彻底切除的基础上，将远侧肢体移位再植，能保留肢体的一定功能。
【适应证】
1.共性要求
（1）低度恶性骨肿瘤及不宜行局部切除的恶性软组织肿瘤，瘤段切除后基本上不会有局部复发或远处转移者。
（2）良性骨肿瘤破坏严重并侵犯软组织严重者。
（3）肢体节段性环形损伤后，远侧肢体畸形或功能障碍者。
（4）全身情况较好，各主要脏器的功能正常或接近正常者。
2.上肢要求 瘤段切除后再植的适应证较强。
（1）肿瘤发现早、病史短、范围小、软组织浸润少，容易做到切除彻底者。
（2）肿瘤生长较慢，全身无反应或反应轻微，为低度恶性者，如骨纤维肉瘤、皮质旁骨肉瘤等。
（3）X线片显示骨质破坏少，范围局限，软组织浸润小或不明显者。
（4）肿瘤活检显示细胞分化较好者。
（5）肢体节段性环形创伤或烧伤后，远侧肢体血供及功能障碍者。
3.下肢要求 由于负重和行走，则稳定性和长度颇为重要，故适应证应严格掌握。
（1）股骨中下段恶性肿瘤，尤其低度恶性肿瘤者。
（2）股骨中下段良性肿瘤破坏广泛并侵犯软组织严重者。以上两种情况均须切除膝关节，可通过Salzer手术，将小腿旋转180°，移植于大腿上段，以便通过踝关节更好地控制假肢的活动。
（3）一侧下肢已丧失者，肢体长度对功能无重要影响，可行瘤段截除后再植，保留的肢体将有助于站立和行走。
【体位】
一般采用仰卧位。在上肢可外展80°，根据需要前臂旋前或旋后位置于手术台上；下肢平伸在手术台上。
【麻醉】
硬膜外麻醉。有时亦可选用全身麻醉。
【切口设计】
（1）骨或软组织肿瘤：切口边缘至瘤边缘5～7cm，上下设计成锯齿状切口。
（2）创伤后环形缩窄：在病损上下正常皮肤处设计锯齿状切口（图24-3-1）。
【手术步骤】(https://www.daowen.com)
（1）不驱血，上气囊止血带。切开皮肤及皮下组织。
（2）于上下切口内游离软组织：先解剖出浅静脉，如妨碍手术进行时予以切断并结扎备作吻合。两端正常血管神经显露后向瘤区作会师解剖。如被肿瘤浸润可行切断，一般神经外膜增厚，外膜行纵向切开后，能顺利游离出而保留其完整。解剖出伸屈肌腱，暂不切断。显露骨膜。
图24-3-1 切口设计
（3）瘤段切除：切断血管神经、肌腱（肌肉），需吻合者应标记。环形切开骨膜。锯断骨路：如骨肿瘤，截骨平面距X线片显示瘤体边缘5cm。肿瘤切除后骨折端或软组织行块蜡病理检查。
（4）再植：最好阶梯面截骨，钢板螺丝钉固定。血管神经吻合：如血管神经未行切断，将其盘绕于皮下。如切断时需在手术显微镜下精确细致地吻合。修复肌腱、缝合皮肤。
【注意事项】
（1）肿瘤切除范围要适当：骨肿瘤时，一般在距X线片所示肿瘤上下各5cm处切除；软组织肿瘤时在距瘤边缘上下各7cm处切除。
（2）术中对已保留的骨折端或软组织行三点法（A、B、C点）病理检查，如仍有瘤细胞浸润，可再行扩大范围截除，无条件时放弃再植。
（3）保持神经的完整是功能恢复的关键，特别是大神经，如坐骨神经、正中神经、桡神经等，因神经切断后，尤其是高位神经切断后，再好的对接亦要损失神经部分功能，这就失去了此手术的积极意义。
（4）保持再植肢体良好的血供：原则上在游离动脉及其伴行静脉时，尽量保持血管鞘的完整性，避免血管折曲受损；但若血管已被肿瘤包围侵犯，或血管的质量差时，应果断切断重新吻合。浅静脉表浅，易于保留。
（5）儿童重建膝关节时应比对侧稍低，因残肢股骨下端和胫骨上端骨骺破坏，生长较健侧慢；而成人重建的膝关节应与健侧膝关节保持同一水平，否则影响外观。
（6）Salzer手术时，小腿应准确地向后旋转180°，避免术后发生足外旋或内旋畸形，重者可影响行走功能及外形。
（7）术中不驱血，操作轻柔，避免对肿瘤的挤压，防止其扩散。
（8）创面大、渗血多，或遗有较大组织空隙时，应放置引流，最好负压吸引。
【瘤段截除与再植类型】
根据上述手术方法，在上肢切除瘤段并将远侧肢体进行再植有以下类型。
1.肩胛部与上臂全切除再植 整个上臂连同肩胛部一并切除，行肘关节解脱。再植时，将尺骨鹰嘴以不锈钢丝悬吊于锁骨的外侧端，胸大肌与股二头肌肌腱缝合，斜方肌与邻近尺骨鹰嘴的肱三头肌腱膜缝合，对起于肱骨下端的前臂诸肌切断后不做特殊处理。主要血管、神经分别对接吻合。
2.肩胛部与上臂近段切除再植 手术方法与上述相似，但保留肘关节与肱骨下端，将肱骨以不锈钢丝固定于锁骨上。上述两种方法适应于肩胛部与上臂近段的恶性肿瘤。
3.上臂全切再植 将上臂分别自肩关节与肘关节平面解脱，肩峰切除者将鹰嘴固定于锁骨残端。胸大肌与肱二头肌腱缝合，斜方肌与尺骨鹰嘴的三头肌腱缝合。适应于上臂中段的恶性肿瘤。
4.上臂一段切除再植 切除瘤段肢体后，根据部位作适当骨内固定。例如上段切除可将肱骨端以钢丝悬吊于锁骨或肩峰；中段切除可将肱骨断端锯成相对合的阶梯面，1～2枚螺丝钉固定；下段切除可用克氏针经鹰嘴插入肱骨髓腔内作暂时性简单固定，待软组织愈合后拔除钢针作早期功能锻炼，使其形成假关节。神经、血管的处理原则如上述。肌肉如不能行对端缝合时，可利用邻近的肌肉，如胸大肌转移等。
5.肘部与邻近臂段切除再植 瘤段切除后，可将尺骨以螺丝钉与肱骨固定，由于前臂伸、屈肌的肌腹多已切除，则可将拇长伸肌和指总伸肌与肱三头肌缝合，将拇长屈肌和指深屈肌与肱二头肌缝合，神经、血管的处理同前。
6.前臂全切除再植 经腕、肘关节平面解脱切除瘤段，将肱骨下端与腕骨锯成相应斜面以1枚螺丝钉固定。尺桡动脉，贵要、正中静脉及正中、尺神经切除并缝合。肱二头肌与拇长屈肌腱及指深屈肌腱缝合，肱三头肌与拇长伸肌腱及指总伸肌腱缝合，肱肌与拇短伸肌腱及拇长展肌腱缝合。
7.前臂一段切除再植 前臂瘤段切除后骨端的内固定按部位而定，下段切除后可将桡骨与腕骨以螺丝钉固定；中段切除后可将骨端相应的阶梯面以螺丝钉固定；上段切除后可酌情将尺骨与肱骨下端以髓内针固定，或修成相应的阶梯面以螺丝钉固定。神经、血管的处理如前述。肌与肌腱的修复，于下或中段宜行直接缝合；上段则可利用肱二头肌和肱三头肌与手指的屈、伸肌缝合。
（范启申 周祥吉）