骨肿瘤切除与骨移植术
对于长骨骨肿瘤施行长段骨切除后所致缺损，行吻合血管骨移植修复，能取得较好效果。
【适应证】
（1）良性骨肿瘤已有广泛骨质破坏，无法承受负重力量者，或已侵犯关节软骨下骨的大部分区域者。
（2）骨肿瘤易复发、恶变或转移者，如骨巨细胞瘤，且病灶区亦较广泛者。
（3）早期原发性恶性骨肿瘤，患者本人又拒绝截肢者。骨肉瘤一旦发生，即可能存在全身的亚临床转移，截肢术也无法完全防止其致命的远处转移，故采用多药性、大剂量化疗和放疗的配合下行局部骨瘤段切除，仍不失为一个可供选择的方法。
（4）全身情况较好，各主要脏器的功能正常或接近正常者。
【方法选择】
骨肿瘤切除后，根据骨骼部位及缺损范围，选择不同带血管的骨移植：
1.髂骨移植 适合6cm以下的骨缺损，尤为非负重区。
2.腓骨移植 适合6cm以上的骨缺损，尤为负重区。腓骨既具有较强的支撑力，又有充足的长度可供采取；同时又具有内固定作用，故腓骨远比其他部位骨骼更适合修复长管骨肿瘤段切除后所遗留下的大段骨缺损。
【手术方法】
1.瘤段切除术
（1）完整地切除瘤体：良性肿瘤者要包括其外骨膜，恶性肿瘤者应将肿瘤周围部分正常肌组织一并切下；凡术前做过活检的瘢痕组织亦应连同瘤体整块切除。
（2）截骨平面应超过X线片所显示瘤体边缘3～5cm，肿瘤偏向关节端者，一端可离断关节。上述距离必须于术前做好X线照片定位。
（3）术中对骨折端或软组织行病理检查，到瘤组织切至正常止。
（4）创面渗血较多，或遗有较大组织空腔时，应安放负压引流。
2.带血管骨瓣切取 见第15章。
3.吻合血管的骨移植 见相关章节。
4.骨缺损修复类型 根据上述方法切除骨肿瘤，其长骨遗留的骨缺损，应用吻合血管骨移植方法修复，常见以下类型。
（1）肩、腕关节重建：肱骨近端与桡骨远段亦为肿瘤好发部位，为了重建肩、腕关节，切取带腓骨小头的腓骨移植。鉴于腓动脉的滋养血管进入腓骨处多集中于腓骨小头下15cm处，即腓骨中1/3段，切取时如要携带滋养动脉在内，则所取腓骨长达17～18cm，而受骨区容纳不下供骨，否则即需切除受区过多的正常骨质。连同腓骨小头切取时，可不包括滋养动脉在内，最好能留两支供应肌肉与骨膜的弓状动脉，其截骨平面以腓骨小头下12cm处最短距离较为恰当；如12cm还长，则应采取超骨膜切除法，即骨膜仍在12cm处切断，而骨骼可据需要适当缩短一些。(https://www.daowen.com)
（2）肱骨中段缺损修复：肱骨中段骨巨细胞瘤、骨纤维结构不良等，合并病理性骨折时，经病段切除后，其骨缺损的修复，如6cm以下采用吻合血管的髂骨瓣移植；如6cm以上采用吻合血管的腓骨移植。移植骨的两端与肱骨两端行阶梯对合内固定。
（3）膝部骨质缺损的修复：股骨远端与胫骨近端是肢体骨肿瘤好发部位，该两骨端又是长管骨最粗部位，腓骨与之相比，则两者之间周径相差过大，可采用不同方式的双腓骨固定方法：①胫骨上端缺损。将对侧带血管腓骨嵌插在股骨髁间窝与胫骨远端髓腔之间，同时把同侧的腓骨小头（切除其软骨面后）插入股骨外髁，用两根克氏针固定。②股骨下段缺损。将对侧带血管蒂游离腓骨嵌插在胫骨髁间窝与股骨近段髓腔之间，并将同侧保留血管的腓骨切断向上翻，使远段插入股骨髓腔，近段与胫骨外髁槽对接（腓骨小头已切除），与胫骨外髁骨槽相接处之腓骨骨膜要剥离，以两根克氏针固定。
（4）股骨近段大块骨缺损修复：股骨近段骨巨细胞瘤等，病变区广泛，须切除股骨头、颈及大小粗隆，股骨近段骨缺损10cm以上，在没有条件应用合适的人工假体或其他方法重建髋部联系时，采用足够长度吻合血管的腓骨移植来修复该段缺损，一端与股骨髓腔嵌插，另一端放置在已凿去部分软骨的髋臼窝顶部，与纵轴交角取外展20°～25°，前屈5°～10°，腓骨端周围再植以碎髂骨块，术后髋人字石膏固定。
（5）股骨颈缺损修复：股骨颈骨巨细胞瘤、骨囊肿等，病变严重，或伴有病理骨折时，须切除股骨颈，采用带血管髂骨瓣转移或吻合血管腓骨移植来修复，两端分别嵌插于股骨头及粗隆间，以粗克氏针内固定。
（6）股骨近、中、远段联合巨大（＞15cm）缺损修复：股骨近、中段或中、远段的骨纤维结构不良、骨巨细胞瘤等，手术后多次复发、再手术，再加病理骨折，骨骼表现巨大病损，需将病损段切除，造成股骨巨大缺损。范启申采用吻合血管的骨膜内组合双腓骨移植修复股骨巨大缺损（见第15章第十六节），收到较好的修复效果。
【典型病例】
尹某，男，32岁，左股骨骨纤维结构不良（病理诊断）11年，曾3次刮除与植骨，其中2次病理骨折加内固定，又再次病理骨折、完全错位，考虑病史长，病变范围大，为预防恶变，行20cm股骨切除，用吻合血管的骨膜内组合双腓骨移植重建骨缺损成功（图24-2-1）。
【注意事项】
（1）上肢骨肿瘤占全身骨肿瘤的33.7%～36.23%，而属良性骨肿瘤或肿瘤样病变占22.21%～23.70%，恶性肿瘤中成骨肉瘤或尤因肉瘤较为恶性，仅占0.43%。上肢借肌肉、韧带紧挂于躯干，在重建时受稳定性或负重影响较小，而能保留上肢的大部分功能。因此，上肢骨肿瘤大多数可以保留肢体而避免截肢，这在手术时要特别注意。
（2）骨肿瘤侵犯关节，在修复过程中要考虑到关节的重建。在小儿还应考虑到肢体发育，避免以后产生畸形。应用腓骨小头移植重建关节时应注意：①保留部分腓骨小头附着的关节囊和股二头肌腱，以利重建关节时缝合与固定。②重建关节的间隙应稍大，在术中可放在功能位缝合关节囊与韧带，有利关节活动。
（3）腓骨小头移植重建肩关节功能较差，其因素为：①两关节面不相适应。②切除病段骨时，肌肉的起点被切断；难以修复关节囊。③肿瘤穿破骨皮质，侵犯软组织，肌肉难以保留，这样重建的关节失去了自主活动力，因此在采用腓骨移植时，同时注意肩周肌肉的修复或替代。
（4）利用腓骨小头重建腕关节时，以切取同侧腓骨小头为好。由于桡骨远端关节面具有向掌侧倾和尺侧倾的斜面，因此，利用腓骨小头重建腕关节时，亦应使腓骨小头关节的斜面与其做相近似的倾斜，再者为了使腓骨血管与受区血管吻合方便，则固定腓骨时宜将腓骨的内后面朝向前臂的掌侧，使腓骨小头关节的斜面向尺侧倾斜和掌侧倾斜，与原桡骨远端关节面的倾斜度相似。
【术后处理】
（1）“三抗”治疗，见第3章。石膏托固定2周，改管形石膏固定至骨愈合。
（2）术后2周伤口拆线。根据肿瘤性质选用必要的放射、化学、中药等治疗。
（3）定期拍X线片，观察骨折愈合情况。
图24-2-1 用吻合血管的骨膜内组合双腓骨移植重建骨缺损
A.术前骨质与骨折情况；B.取双侧带血管腓骨切口；C.长22cm双腓骨段并前内侧骨皮质显露；D.术后2年骨折愈合；E.术后6年移植骨增粗至同受区股骨，髓腔再通
（范启申 周祥吉 高军博）