下肢皮肤及软组织缺损修复
随着显微外科技术的应用与发展，为皮瓣、肌皮瓣的移植提供了技术保证。下肢皮肤及软组织损伤的修复，在过去用传统方法费时费力或难以解决的问题能得以迅速而有效地解决。尤其带蒂皮瓣和肌皮瓣的应用，不仅能早期一次性修复下肢皮肤及软组织缺损，而且从外观和功能上达到比以往修复方法都满意的效果。
下肢皮肤及软组织损伤有其特点，如骶尾部、坐骨结节处、大粗隆部、膝关节周围、小腿前内侧、内外踝、足跟、足底等。这些部位皮肤及软组织缺损以传统的游离植皮难以修复，既不易成活，也不利于功能要求。而以显微外科技术行游离皮瓣移植，或带蒂组织瓣移位可以得到解决，但前者技术要求高，又要有特殊设备，且术后并发症多，手术风险大，而带蒂组织瓣移位术相对简化手术，不需特殊设备，又能达到良好的功能修复，近几年来发展迅速。仅下肢各种带蒂皮瓣、肌皮瓣就近40种。因此，下肢各种皮肤及软组织缺损，几乎都能以组织瓣局部转位来进行修复。
【缺损原因】
1.创伤 多伴有骨折或骨缺损，有急性和慢性之分。急性如撕脱、碾压等；慢性者均伴有炎症，骨骼、肌腱、神经等重要结构外露、坏死。
2.压迫 尾骶部、坐骨结节部、股骨大粗隆部、足后跟部、内外踝部及第5跖骨头部。多发生于截瘫患者或长期卧床患者。
3.肿瘤切除后 如皮肤黑色素瘤、上皮细胞癌、血管瘤等切除后。
4.烧伤、烫伤后 瘢痕粘连、挛缩而影响特殊部位皮肤功能。
5.下肢慢性疾病溃疡 如静脉曲张、动脉硬化、神经营养不良、糖尿病等溃疡。
【修复方式选择】
对下肢非关节部位较表浅的非重要组织，如神经、肌腱外露的皮肤缺损能以单纯植皮修复而又不影响功能的部位仍以植皮修复为主。而下肢关节部位伴有神经、肌腱、骨骼外露，或足跟、足底等特殊部位，应以邻近带血管蒂皮瓣或肌皮瓣局部转位修复为首选；吻合血管的游离皮瓣和肌皮瓣也可用或慎用。对足跟缺损最好以足底组织来修复，以获得良好的功能。
人体几乎任何部位的皮肤都可以形成轴型皮瓣或肌皮瓣，有时同一部位缺损可用多种皮瓣或肌皮瓣来修复，因此，选择最适宜的治疗方法以获得最佳效果尤为重要。治疗时亦根据受区和供区情况，权衡利弊，择优使用。对供区来讲，皮瓣或肌皮瓣切取后对其影响应为最小，尽可能选用位置隐蔽，对外形影响较小的部位作为供区；同时供区应有较好的动脉供血或静脉回流，供区解剖条件好，血管恒定蒂长、径粗，易于切取。对受区来讲，应考虑受区所在部位，邻近受区皮瓣的结构相似，转移方便，应首选，如骶部压疮首选臀大肌皮瓣。依创面性质，组织缺损少时选用皮瓣；缺损较深，缺损组织较多时选肌皮瓣；伴骨缺损可选骨肌皮复合瓣。依受区功能要求，是否需要重建其感觉运动功能或是负重部位，可选用有感觉的皮瓣或肌皮瓣。选择能提供比受区创面大一些的供区部位，使皮瓣转移后缝合无张力。下肢皮肤组织缺损及局部转位皮瓣修复参考如下。
1.骶骨部 臀大肌肌皮瓣、腰臀皮瓣、倒转背阔肌肌皮瓣、腰背皮瓣、阔筋膜张肌皮瓣。
2.粗隆部 阔筋膜张肌肌皮瓣、臀大肌下部肌皮瓣、股直肌肌皮瓣、股后侧皮瓣、股后外侧皮瓣、股外侧肌肌皮瓣、缝匠肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁皮瓣、腹内斜肌肌瓣。
3.坐骨部 臀大肌下部肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、股二头肌肌皮瓣、半腱肌半膜肌肌皮瓣、股后侧皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣。
4.膝、腘窝部 腓肠肌肌皮瓣、膝内侧皮瓣、股内侧肌肌皮瓣、远侧缝匠肌肌皮瓣、小腿内侧皮瓣、小腿外侧皮瓣、股前外侧逆行皮瓣、股后侧皮瓣。
5.胫前部 腓肠肌肌皮瓣、比目鱼肌肌皮瓣、小腿内侧皮瓣、小腿外侧皮瓣、小腿前外侧皮瓣、小腿后侧皮瓣、胫前肌肌瓣、小腿筋膜皮瓣、足底皮瓣、足背皮瓣。
6.踝部 外踝上皮瓣、内踝上皮瓣、小腿内侧皮瓣、小腿外侧皮瓣、小腿前外侧皮瓣、足底皮瓣、足背皮瓣。
7.足跟部 足底内侧皮瓣、
展肌肌皮瓣、趾短屈肌肌皮瓣、足外侧皮瓣、足背皮瓣、伸趾短肌肌皮瓣、小腿内侧皮瓣、小腿外侧皮瓣。
8.前足部 第1趾皮瓣、足趾侧方皮瓣、足背皮瓣（逆转）、足底内侧皮瓣（逆转）。
【手术方法】
1.骶部皮肤缺损修复 骶部皮下组织较少，又缺乏肌肉组织覆盖，是压迫性压疮好发部位；形成的创面较深，可使骶骨外露，面积较大，一般无自愈可能。过去在临床治疗上是较棘手的。而采用局部转位的肌皮瓣修复有明显的效果。
（1）肌皮瓣选择：修复骶部创面首选肌皮瓣转位术。如臀大肌上部肌皮瓣，臀大肌下部肌皮瓣，全臀大肌皮瓣。另外，阔筋膜张肌肌皮瓣，臀部筋膜皮瓣，腰臀皮瓣，腰背皮瓣等亦可选用。
（2）用肌皮瓣治疗压疮的优点：①肌皮瓣有主要血管蒂，血供丰富，抗感染力强，成活的可能性大，多能一期修复成功；②可变性大，根据创面需要可设计不同类型和不同大小的肌皮瓣；③血管蒂粗，在肌间隙中进行解剖，有时无需完全显露血管蒂，操作简便，安全可靠；④肌肉瓣能减少皮瓣与深部结构的粘连，对负重区有良好的衬垫作用；⑤供区多能一期缝合，不需植皮，损伤较少；⑥某些肌皮瓣可含神经，皮肤有感觉，为较佳的修复组织。
（3）臀大肌肌皮瓣修复骶部压疮：臀大肌肌皮瓣邻近骶骨部，肌肉丰厚，血管恒定。对较小创面只需选用部分臀大肌形成的臀大肌上部肌皮瓣或臀大肌下部肌皮瓣。较大的创面可以全臀大肌肌皮瓣或双侧臀大肌肌皮瓣修复。以臀上血管为蒂的臀大肌上部肌皮瓣可以旋转、推进或形成岛状肌皮瓣来覆盖创面；臀大肌下部肌皮瓣以臀下动脉为蒂，术中一般不需完全显露血管蒂部；全臀大肌肌皮瓣只含臀上血管或臀下血管二者之一即可。如为修复压疮创面，手术中一定要注意创面的处理，先彻底清创，将压疮创面基底层硬化瘢痕全层切除，高出的骨突予以凿平。创面要彻底止血。创面处理的质量直接涉及肌皮瓣的愈合。对非截瘫患者，不宜选用全臀大肌肌皮瓣，以免影响臀后伸功能。选用部分臀大肌肌皮瓣多无影响。肌皮瓣自身血供丰富，组织厚度大，耐压耐磨，比筋膜皮瓣效果好。
（4）臀部筋膜瓣修复骶尾部压疮：臀部筋膜皮瓣局部旋转也是修复骶尾部压疮的较好方法。两侧臀部筋膜瓣同时旋转也可修复较大创面。且筋膜皮瓣不损伤肌肉，不改变肌肉附件，不影响臀肌功能，故对于不完全截瘫患者不适于用肌皮瓣修复的患者均可达到良好效果。且手术多不需输血，手术较为简便，供区多可以直接缝合。
2.大粗隆部皮肤缺损修复 大粗隆部皮肤及软组织缺损亦多见于大粗隆压疮，此处邻近阔筋膜张肌，故以阔筋膜张肌肌皮瓣修复为临床常用。阔筋膜张肌内外均有完整筋膜包裹，腱性部分扁长，向下延续为髂胫束，其营养血管为旋股外侧动脉升支，其主要分支入肌点，称之为肌门处，距髂前上棘约10cm，供应该肌及股前外侧大部分皮肤。阔筋膜张肌皮瓣修复大粗隆压疮可有以下两种方式：
（1）双叶状阔筋膜张肌皮瓣：设计肌皮瓣轴点位于髂前上棘下约10cm，皮瓣大小依创面大小而定。皮瓣轴线即阔筋膜张肌轴心线，设计皮瓣之前上方带一三角形皮肤或双叶状，便于供区缝合。逆行切取肌皮瓣，肌皮瓣近端皮肤及筋膜切断，而近端肌肉不必完全切断，旋转后创面直接缝合（图27-4-1）。
图27-4-1 阔筋膜肌皮瓣修复大粗隆部压疮(https://www.daowen.com)
A.皮瓣设计；B.皮瓣掀起；C.皮瓣血管显露；D皮瓣转移
（2）V-Y推进式阔筋膜张肌皮瓣：在大粗隆创面下方设计V形皮瓣，V形开口下正好位于创面下缘，远侧V形顶点落于阔筋膜张肌连线上，仍为逆行切取皮瓣，注意切勿损伤肌肉血管蒂。皮瓣游离后，近端向创面推进即可闭合创面。
3.大腿部皮肤缺损修复 大腿部皮肤及软组织缺损多为严重创伤所致，其肌肉丰富，皮肤血供良好，皮肤缺损后多可以植皮方法消灭，或邻近的皮肤减张，或皮肤作深筋膜下分离后即可缝合创面，多不需显微外科方法来修复。
4.膝部皮肤缺损修复 膝关节周围皮肤与关节之间较为紧贴。皮肤缺损多与关节损伤同时发生。膝前方为髌骨、髌韧带及关节囊；后方腘窝内含下肢重要血管、神经，因此，膝部开放损伤既需要早期处理关节损伤、肌腱损伤、神经血管损伤，同时应一期闭合创面，而且膝关节前后活动度大，皮肤要求较高，如产生瘢痕即可影响膝关节伸屈功能，常用皮瓣、肌皮瓣以修复其缺损。常用：腓肠肌肌皮瓣、膝内侧皮瓣、股后侧皮瓣、股内侧肌肌皮瓣、小腿内或外侧皮瓣，或远距离游离皮瓣。对膝前皮肤缺损关节外露，首选腓肠肌肌皮瓣转位修复。腘窝部皮下组织相对疏松，首选膝内侧岛状皮瓣修复。膝后创面如无重要组织外露，皮肤创面较浅，或仅属瘢痕挛缩者，亦可采用带真皮下血管网皮片移植来修复，皮片存活后无明显挛缩，关节活动不受限制。
（1）腓肠肌肌皮瓣修复膝部皮肤缺损：腓肠肌是小腿后方最大的肌肉，上端分内、外侧头分别止于股骨内外髁后方，由腓肠肌内外侧动脉供血，内侧腓肠肌肌皮瓣蒂长，切取范围大，可以设计成带神经血管蒂的岛状肌皮瓣，前后、上下旋转幅度大，是修复膝部创面常用肌皮瓣（图27-4-2）。肌皮瓣设计时，皮瓣最下不要超过内踝上方5cm，否则皮瓣远端易坏死。肌皮瓣切取时，先切开小腿后下方的皮肤和皮下组织及深筋膜，将小隐静脉分向外侧，予以保护。分开腓肠肌内外侧头，将肌膜与皮瓣适当缝合，防止二者分离，然后再分离腓肠肌内侧部分与比目鱼肌，再切肌皮瓣的远侧与腓肠肌的远侧腱膜，然后向上翻转。切至上端时，注意保护从深面进入肌肉的血管蒂，适当游离，切断皮瓣上端皮肤、肌肉，形成岛状肌皮瓣。可向膝前、膝上、腘窝后旋转修复创面，蒂部较长，多不扭转。
图27-4-2 腓肠肌内侧头肌皮瓣修复膝前创面
A.切口设计与皮肤缺损区；B.皮瓣已转移
（2）膝内侧皮瓣修复膝部皮肤缺损：膝内侧皮瓣以膝降动脉隐支为血供，位于膝关节内侧，并有伴行静脉及隐神经，可局部移位修复腘窝、膝前及邻近组织缺损，也可交腿移植修复对侧小腿及足部创面。此皮瓣可设计为轴型皮瓣、带蒂岛状皮瓣或游离岛状皮瓣。用于修复膝前或腘窝创面，设计成轴型皮瓣即可。
（3）股内侧肌皮瓣修复膝前创面、重建髌腱：股内侧肌血供来自股动脉分支，呈节段性分布，覆盖的皮肤由肌皮动脉供给，超过该肌边缘呈大三角形，形状与股内侧肌一致。股神经运动支支配该肌，由于其血供有特点，故多设计为推进、旋转方式移位。供应股内侧肌的血管有分支供应股四头肌腱，因此，设计股内侧肌腿皮复合组织瓣可修复髌腱。
5.小腿皮肤缺损修复 小腿创伤性皮肤及软组织缺损在下肢创伤中最为常见，尤以小腿前方胫骨表浅，缺乏丰富的肌肉和软组织覆盖，皮肤移动范围较小，皮肤及软组织损伤常伴有胫、腓骨骨折，清创后伤口多不能直接缝合，而致骨外露。创面如不能即时处理，后期较难愈合。严重外伤常可见小腿大面积皮肤及软组织缺损，而又不可避免地使肌腱骨骼外露，因此，小腿及软组织缺损就常需用显微外科的方法来修复。具体有带蒂皮瓣、肌皮瓣转移修复及游离的皮瓣、肌皮瓣移植修复。
图27-4-3 腓肠肌肉侧头肌肌皮瓣修复胫前创面
A.皮瓣设计；B.肌皮瓣转移
（1）带蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣：多用于小腿胫前较深的创面，其修复小腿胫前创面可设计成多种方式，如肌肉皮肤蒂腓肠肌肌皮瓣：皮瓣基部皮肤和肌肉不切断，术中血管不需显露，手术简单安全，用于旋转移位修复小腿中、上部创面（图27-4-3）；岛状腓肠肌肌皮瓣：同修复膝部创面一样设计和切取，旋转幅度较大；双蒂腓肠肌肌皮瓣：常规腓肠肌肌皮瓣皮肤下端只能切至内踝上5～8cm，难以修复小腿远侧创面，采用肌皮瓣远侧皮肤保留一定宽度不切断，可延长皮瓣长度；内侧腓肠肌推进肌皮瓣：肌皮瓣设计为带神经血管蒂的岛状肌皮瓣，向远端推进可用于修复小腿远端创面。
（2）带血管蒂的小腿内侧上部皮瓣：以膝降动脉隐支为蒂，可用于修复胫前上端创面，同修复膝前创面。
（3）带血管蒂的小腿内侧皮瓣：小腿内侧皮瓣是以胫后动脉的皮支为血供，由其伴行静脉回流。此皮瓣设计成以胫后动脉近心端为蒂的岛状皮瓣可修复小腿后方、前方及小腿外侧皮肤缺损，甚至包括膝关节附近的缺损。该皮瓣血管变异小，胫后动脉直径较粗，供皮范围广泛，手术易切取，但其需牺牲小腿一条主要动脉，供皮范围不能直接缝合，植皮后瘢痕影响美观，尤其青年女性应慎用。另外，如有胫前动脉，腓动脉受损时不能采用该皮瓣，否则影响足的血供。
（4）足背岛状皮瓣倒转修复小腿下1/3皮肤缺损：带血管蒂的足背岛状皮瓣应用较早，可用来修复足侧方、足跟及小腿下1/3区皮肤缺损。足背岛状皮瓣血管为足背动、静脉及大隐静脉，易于解剖，但由于其损伤一条足主要动脉，故需在证实胫后动脉通畅，切取后不影响足的血供后方可施行。足背岛状皮瓣倒转可用做小腿下1/3皮肤缺损，胫骨外露或慢性损伤后不愈的胫前溃疡（图27-4-4）。
图27-4-4 足背岛状皮瓣倒转修复小腿下1/3创面
A.皮瓣已掀起；B.修复小腿下1/3创面；C.修复跟腱创面；D.修复足跟创面
（5）腓肠肌内侧头肌皮瓣交叉移位修复对侧小腿胫前皮肤缺损：当胫前皮肤严重缺损而局部血管损伤或软组织条件较差，无法利用局部转移或游离的皮瓣或肌皮瓣修复时，可采用对侧腓肠肌内侧头肌皮瓣交叉移位来修复。腓肠肌内侧头皮瓣血管恒定、径粗、易于解剖。交腿移植后供区创面植皮覆盖，石膏妥善固定，4周左右断蒂。
（6）小腿皮肤及软组织缺损在局部转移皮瓣无法修复时，可考虑用游离皮瓣、肌皮瓣移植，常用的有背阔肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣、肩胛皮瓣等。游离皮瓣移植在小腿的应用有许多特点：小腿皮肤缺损多发于中下1/3，此处多伴骨的缺损、外露及感染，局部旋转皮瓣很难修复，有时会影响足的血供，因此，游离皮瓣常被选用；而缺损较大时局部很难有可供选用的皮瓣，局部旋转皮瓣造成小腿的瘢痕更大，还难看，青年女性较难接受。游离皮瓣血管吻合时，动脉可与胫前动脉、胫后动脉、腓动脉，静脉可与大隐静脉、小隐静脉吻合。
6.踝部皮肤缺损修复 内、外踝为下肢突出部位，多因外伤造成皮肤缺损，亦是慢性溃疡好发部位。此处皮肤缺损后即易发生骨外露，以普通植皮方法难以修复，临床常用的带蒂皮瓣，有小腿内侧逆行皮瓣及小腿外侧逆行皮瓣，跟内侧、跟外侧皮瓣，肩胛皮瓣等，此处皮瓣不过于臃肿。
7.足跟皮肤缺损修复 足跟是人体主要负重区，由于其皮肤结构的特殊性，多采用足底皮瓣、肌皮瓣转移来修复。常用有足底内侧皮瓣、足底外侧皮瓣、外展
趾肌皮瓣、趾短屈肌肌皮瓣，其次足外侧皮瓣、小腿内侧皮瓣，也可作为足跟缺损修复材料。
8.足底皮肤缺损修复 足底皮肤具有耐磨、耐压、组织致密、角质层厚等特点，临床修复有一定难度。如足底皮肤缺损，其他任何部位的皮瓣修复后均不可能恢复原有皮肤的功能，尤其是足底负重区。足底小范围的皮肤缺损，如足跟部，最好以足底的皮肤来修复，如足底内侧皮瓣、足底外侧皮瓣。前足底负重区缺损可用上述两个皮瓣逆行修复，即以足底内侧或外侧血管的远端为蒂，切断其近端血管，使皮瓣向远方旋转移位。为了便于旋转，多行逆行足底内侧皮瓣修复前足底外侧的缺损；行逆行足底外侧皮瓣修复前足底内侧的缺损。可见，足底非负重区的足底内侧皮瓣，和次要负重区的足底外侧皮瓣是修复足底负重区的重要来源。如果同时缺损形成全足底皮肤缺损，多只能行游离皮瓣移植来修复，软组织缺损较深则选用肌皮瓣游离移植。常用的有肩胛皮瓣、背阔肌皮瓣、阔筋膜张肌皮瓣、股外侧肌皮瓣、股外侧皮瓣等。用这些皮瓣修复足底缺损后，经过一段时间，多能达到良好的功能恢复。
足趾侧方皮瓣修复前足底皮肤缺损。足底动脉弓发出跖底动脉，其又分为两条趾底动脉，供应邻趾相对面皮肤，如足底皮肤缺损，而血管未破坏，可选用修复前跖负重区皮肤小面积缺损。
9.全足皮肤缺损修复 全足皮肤缺损见于严重的足部碾压伤，常伴有足部骨骼、软组织的毁损，截肢率较高。如为撕脱伤，足底同样处理多不存活，可行一期或二期吻合血管的游离皮瓣、肌皮瓣移植术，必要时将足趾部分切除。早期处理应尽量利用撕脱皮肤，如离断的足趾皮肤完整，可将取为全厚皮展开覆盖创面，处理得当，多可以存活，可大大减少二期处理的难度。
（范启申 周祥吉 高学建 高军博）