二、前足缺损再造
按照解剖结构可将足分为跟部、顶部和前部。跗骨以远称之为前部，即前足。前足在行走与负重中起着重要作用，据测量，人体直立时，前足着力分布约占37%。而在足跟离地时，人体的全部重力几乎都要落到前足。近年来由于交通事故伤及其他机械事故伤的增加，前足部位的损伤日趋增多，研究和总结前足损伤的修复与重建越来越显得重要。前足占据了足的大半范围，目前再造整个前足还存在不少问题，前足缺损再造是按照足功能要求，通过组织移植方法，把前足缺损部分从结构上修复完善，从而使伤者能够行走负重，恢复其生活和劳动能力。
（一）前足解剖及生物力学特点
足部骨结构相当于屋顶桁架，距骨为顶部，跟骨相当于后撑杆，跗、跖骨相当于前撑杆，在前撑杆与后撑杆之间有跖腱膜，起拉杆作用，拉杆缩短则桁架顶升高，其耐压程度相对增加，这种桁架结构称之足弓或称足纵弓，是人体负重行走的基础，我们按解剖特点将前撑杆连同相应的皮肤软组织称之为前足。前足除组成纵弓外，跗、跖骨还组成足横弓，正常站立时负重研究表明，当不负重时，第2、3跖骨为顶，第1及第4、5跖骨为臂，前足一旦受载，横弓顶下降，所有跖骨都与地面接触，也就是说横弓并不是一个总是存在的足弓，只有在前足腾空或刚接触地面时存在，随着身体重量的前移，前足负荷增加，横弓顶下降，足横弓也就消失。当足抬起，足横弓又恢复，这样的横弓出没，对吸收震荡至为重要。所以在前足修复中一定要设法维护足弓，维护跖骨的长度与形态。在合并皮肤软组织缺损时，修复创面不应轻易短缩骨骼，而应该通过皮瓣移植来解决，特别是第1跖骨与第5跖骨不仅是组成横弓的两块基石，也是纵弓的重要组成部分，纵弓不完整，足底就失去三点支撑力学结构，足就降低了负重能力。
从前足横弓出没变化中，可以看到跗、跖骨组成的前足横弓是一个动态弓。这种弹性结构主要依赖两部分：一是骨骼框架，二是非骨骼编织在一起的跖骨横韧带，使之分不开，压不散。足底横韧带又由跖底浅韧带和跖骨深横韧带组成，其交叉编织强韧而富有弹性。所以在前足修复重建中不能忽视对跖骨横韧带的检查、修复与重建。
足底皮肤软组织有别于全身其他区域软组织，其要求较高，要耐压、耐磨、富有感觉并能吸收震荡，所以修复足底的皮瓣供区应是血供好，有皮神经供缝合，以恢复感觉。另外随修复区域不同，移植皮肤与皮下组织需要一定的厚度。据我们的解剖学测量，前足第1和第5跖骨负重点的皮肤软组织厚度分别为（0.99±0.13）cm和（1.01±0.15）cm。这种厚度对保证负载压力分散及吸收震荡十分重要，所以选择皮瓣供区时应尽可能满足这些要求。
（二）前足再造常用供区
前足缺损，不仅包含皮肤，也包括骨骼、足底软组织等多种组织的缺损，重建时常需用复合组织瓣移植修复。临床能满足再造前足要求的供区主要有髂腹部、肩胛部和小腿外侧部3个部位。
在修复前足缺损中上述3个供区都可以提供相应的骨瓣、皮瓣或骨皮瓣，虽然全身能提供皮瓣的供区很多，能提供骨瓣的供区也不少，但是能提供较大面积的骨皮瓣，特别是能提供较大骨量的骨皮瓣修复前足缺损的只有上述三种。这三种骨皮瓣有时可以任意选择，但在多数情况下不能互相替代，这是由前足创伤和骨皮瓣解剖特点决定的，因它们所能提供的皮肤面积、质量、骨骼长度、宽度都有区别。
1.皮瓣面积 肩胛部最大，除能提供最大18cm×13cm肩胛皮瓣外，如果利用肩胛下动脉和胸背动脉，还可以同时提供侧胸皮瓣，制成侧胸与肩胛双叶皮瓣，互叠式修复前足，或者在修复前足缺损的同时利用另一页皮瓣修复足其他部位的皮肤缺损，从而可以满足修复足部缺损皮瓣面积需要。小腿外侧部皮瓣切取范围，前后可达中线，上至小腿上1/3，下至踝关节，最大切取范围可达30cm×16cm。髂腹部旋髂浅血管供应范围包括腹股沟外侧半上部以及大腿外侧上部的皮肤，最大皮瓣为27cm×17cm，旋髂深血管皮肤供养范围要比旋髂浅血管小，而且必须包括皮瓣深层髂骨周围肌肉。
2.皮瓣皮肤质地 肩胛部皮肤较厚，耐磨耐压性能较好；小腿外侧部居中；髂腹部皮肤相对较薄。
3.感觉恢复 小腿外侧皮瓣可缝接腓肠外侧皮神经恢复皮瓣的感觉，但如果皮瓣切取得较大，在皮瓣下部有感觉恢复盲区。肩胛部皮瓣没有直接可供缝合的皮神经，但在联合切取侧胸皮瓣时可缝合胸背神经。胸背神经并非纯运动神经，也包含一定的感觉纤维，移植于足部后经过训练，可恢复部分粗感觉，并能部分改善皮肤神经营养状况。髂部皮瓣也无皮肤感觉神经可缝接，移植后不能重建前足的感觉功能。
4.骨瓣的长度 除腓骨远端5cm因参与踝关节的组成，不能截取外，其他部分均可提供，在长度上完全能满足修复足任何部位的要求，截断对折后，皮瓣也必将随之折曲，我们曾利用这种特点作足跟再造，但修复前足缺损时这种方法的应用受到限制。髂骨能提供的骨瓣主要是髂嵴，因为有一定弧度，临床上截取的长度很少能超过10cm。肩胛骨只能用外侧缘，能提供最大长度为12cm，提供的骨量有限。
5.骨瓣的宽度 腓骨仅能提供柱状骨瓣，宽度有限。肩胛骨虽然切取的宽度能达到3cm，但靠近中心部骨质非常薄，没有太大实用价值，能提供临床修复应用的也就是一骨条。骨瓣宽度最大的当属髂骨，其切取范围可从髂骨嵴直至髋臼上缘，最宽可以达到8～9cm，不过靠近髂骨翼的中心部位，骨质也很薄。
6.骨骼的坚硬度 腓骨为骨密质，非常坚硬，在修复下肢缺损中用一根腓骨移植，代替胫骨或股骨，愈合后能适应一般的行走负重，其强度作为修复足缺损是不会成为问题的。从这三块骨骼讲，坚硬度弱的当属髂骨，髂骨主要为骨松质，平时不负重，易压缩变形；肩胛骨介于腓骨与髂骨之间，故我们在修复前足缺损时除用腓骨外也常利用肩胛骨。
7.血管蒂的长度 在前足修复中血管蒂长度非常重要，如果血管蒂长可以修复远隔部位，还可以把吻合口上移到比较健康的部位作血管吻合。有些情况下复合组织瓣不能应用原因不是皮瓣或骨瓣大小的问题，而主要是由于血管蒂长度不够。旋髂深动脉血管蒂长度达7～8cm，旋髂浅血管蒂长度5～6cm，旋肩胛动脉从肩胛下动脉起始至肌皮血管分支4～6cm，如果将肩胛下动脉一并加上可达9～11cm。要是取中段腓骨，腓动脉血管仅1～2cm长，如果将骨瓣的部位向远侧移，骨瓣近侧的腓动脉解剖游离出来，其长度也可相对增加，但到小腿下段，皮瓣切取的大小范围就受到很大影响。
在修复前足缺损中，最终选用哪一个供区要根据患者的具体情况全面衡量，上述7个因素都要考虑到。经常遇到的情况是要全部满足前足修复要求非常困难，只能抓主要矛盾：①要保证游离组织移植成活，也就是血循重建问题；②要保证创面覆盖；③要保证骨支架建立。在此基础上再考虑足的感觉功能重建、骨骼坚硬程度和皮肤的质地，最终选择哪一种应该由伤足的伤情决定，而不应由医师的习惯决定。在临床中修复前足缺损用得最多的是肩胛骨皮瓣，其次是腓骨皮瓣，髂骨皮瓣由于皮下脂肪太厚，不能恢复感觉，不建议单独使用。
（三）肩胛部复合瓣游离移植修复前足内侧缺损
对前足来讲无论是内侧部分还是外侧部分缺损，都必须妥善修复。前足内侧缺损主要指包括皮肤、骨骼等在内的复合组织缺损，有多种复合组织瓣可供移植，肩胛部复合瓣是其中较为理想的一种。
【适应证】
肩胛部组织修复前足缺损，只能作吻合血管游离移植，应严格掌握适应证。
（1）皮肤面积缺损较大，而骨骼缺损较小的前足部分缺损。肩胛部能提供的皮瓣面积较大，完全可以满足修复前足的要求，但提供的肩胛骨量非常有限，基本就是外侧缘条状骨块，而且长度也不能超过12cm，如果需修复骨骼的范围超过此长度，就无法应用。
（2）前足缺损直接影响到足底负重3个支撑点之一者，不用骨皮瓣修复重建骨桁架结构，足功能会受到严重影响者。
（3）如果感染创面，伤口周围炎症基本控制，移植骨骼能植入到健康的骨骼中或者经彻底清创能植入相对健康的骨骼之中的伤者。
（4）受区有一定血管条件，特别胫前动脉和大隐静脉在吻合口近端没有损伤者，因为胫后动脉分出的足底内侧动脉和足底外侧动脉，不仅血管较细，而且位置较深，吻合比较困难。
（5）此手术一般多选用全麻，要求接受手术的患者，全身情况较好，特别是胸部没有严重影响手术安全的疾病的伤者。
【手术设计】
手术设计总的原则要求按照足的生物力学要求，尽可能恢复足结构完整，从而最大限度恢复足的功能。具体有下述5条。
（1）要彻底清除病灶，彻底切除坏死组织及失去功能的瘢痕挛缩组织。
（2）前足修复时，因基底多为骨性组织，皮瓣移植易肿胀退缩余地较小，皮瓣宽度一定要够大。
（3）按照前足的要求，骨移植时，移植骨近端要争取插入跗骨或距骨骨质内，以求愈合快，并建立相对稳定的骨支架，所以骨瓣的长度不宜太短。
（4）血管蒂要够长，保证吻合后没有张力，特别是如果足背皮肤条件不是太好者。在肩部皮瓣设计时应在血管蒂处带一个舌瓣，以保证血管吻合后有一个宽松健康的血管通道。
（5）肩胛部皮瓣血循环较好，皮瓣形状可自由截取，为保证修复后平整，应对受区所需的皮瓣形状与大小进行仔细测量和安排。
【体位】
侧卧位，因手术涉及肩胛部及足两个部位，取皮瓣时稍向前倾斜，待皮瓣取完后将体位改成半仰卧位，以便实施足部的移植手术，特别是在血管吻合时如没有合适的显露和体位难以保证吻合质量。
【麻醉】
多采用全麻，也可选用上下两个平面的硬膜外麻醉。
【手术步骤】
1.切取肩胛复合组织瓣
（1）根据受区需要而定，一般采用梭形切口。分两步进行，第一步显露血管蒂，由腋后皱襞向肩胛冈联线中点做一6cm切口，第2步待血管蒂解剖出来后，由上述切口之两端向肩胛骨下角作两弧形切口，使皮瓣呈梭形。先在切口中分离解剖三边孔。三边孔中仅有少许疏松结缔组织，用血管钳稍加钝性分离，在孔内即可看到旋肩胛动脉搏动。如看不到搏动，用示指向肩胛盂下3～4cm处肩胛骨外侧缘抵压即可触到旋肩胛动脉深支的搏动。然后用钝性分离，即可显露旋肩胛动脉及其2条伴行静脉。此血管束在三边孔顶角分为深、浅2支，慎勿损伤。旋肩胛动脉除深、浅2条大的分支，沿途还发出2～3支细小肌支，应仔细予以结扎，以免撕破出血。
（2）血管蒂游离后，做一梭形切口。由肩胛骨外侧缘将小圆肌切断，向下分离大圆肌，用手指将肩胛骨外侧缘由胸壁掀起。在肩胛盂下约1cm肩胛骨外侧缘内2～3cm处用钻头钻一小孔，把线锯送入，向肩胛骨外侧方向锯开肩胛骨外侧缘。下端用同法锯开。此时，术者左手将肩胛骨外侧缘连同皮瓣抓在拇指与其他手指之间，将另一侧的软组织连同部分肌肉切开直至肩胛角，用骨剪或线剪即可很容易地将菲薄的肩胛骨由两个骨孔之间剪开。
（3）待受区准备就绪后，即可断蒂。断蒂前再次检查骨皮瓣血供情况。断蒂部位一般由胸背动脉分支处结扎切断。如果要较长的血管蒂，则先将胸背动、静脉结扎切断，然后由肩胛下动、静脉起始部结扎切断。
2.骨骼固定 骨骼固定方法有两种情况：如跖骨头或趾骨还存在，骨瓣为嵌入移植；远端足趾跖骨均已丧失，移植之肩胛骨无法嵌入，只能将近端插入远侧跗骨或距骨，称为插入移植。
（1）嵌入移植：在缺损近端的跗骨或距骨按照所需部位凿一个与移植骨直径相当的骨洞，将远端跖骨或趾骨断端制成粗糙面，仔细核准移植骨所需长度，用一枚2mm克氏针自近向远穿过肩胛骨边缘骨嵴部，因此处骨质内无明显腔隙，穿针时一定要把握方向，穿出远端1～2mm再经跖骨或趾骨髓腔从跖底或趾尖穿出，调换克氏针骨钻的固定端，将肩胛骨骨条近端插入预制好的跗骨远端骨内，克氏针再向近推进3～4cm，查固定可靠，即可行移植缝合皮瓣及吻合血管。
（2）插入移植：前足缺损时，远端假如没有跖骨，也没有趾骨，也就是远端无法做骨骼对端固定，为保证骨移植重建足弓的稳定性，也为了在重建一个稳定的纵弓的同时重建一个稳定的横弓。在肩胛骨骨瓣切取时不仅切取外侧缘，肩胛下角也应同时取下，将骨瓣修整成L形，移植时，近侧跗骨打洞和经髓固定，方法与嵌入移植基本相同。在远端要将邻近的跖骨头伤侧制成粗糙面，按照前足横弓的弧度要求将肩胛骨通过螺针固定到邻侧的跖骨头上。如果仅缺第1跖骨，所需肩胛角的宽度狭些，如果第2～3跖骨同时缺损，所需肩胛角则相对要宽一些。
3.血管吻合 骨骼固定稳妥后，即可行血管吻合。一般用肩胛下动脉或旋肩胛动脉与足背动脉吻合，以9-0无损伤缝合线行间断缝合，同样将肩胛下静脉或旋肩胛静脉与大隐静脉吻合，这是因为足背动脉伴行静脉外径太细，不匹配，而大隐静脉与肩胛下静脉外径相当，吻合血管的质量有保证。
4.足底感觉功能重建 用肩胛部皮瓣重建足底的感觉功能比较困难，因该部皮肤不是由单一感觉神经支配的，不可能通过缝合皮瓣感觉神经来重建再造前足的感觉功能，而足的感觉恢复又十分重要。作为补救的办法是：把胸背神经与足背内侧或足背中间的皮神经缝合，胸背神经是运动纤维为主的神经，内含有少量感觉纤维。实践证明将感觉神经与胸背神经缝接后，局部皮肤可恢复一些保护性触觉，特别是皮肤失神经营养状态有所缓解。在足底负重点用感觉神经植入的方法无论从实验到临床证明都是有意义的，手术时从足背切口取一段皮神经与趾神经吻合后，植入相当第1或第5跖骨头负重区。当然如果皮瓣移植足部分面积很小，可不做神经植入，四周的皮肤感觉神经以及创面基底部的感觉神经可以进一步延伸到皮瓣，从而恢复移植皮瓣部分感觉功能。
5.创面闭合 血管神经修复后，即可闭合创面，皮下置引流条，并小腿石膏托固定制动。
（四）小腿外侧复合组织瓣带蒂逆行移植修复前足外侧缺损
前足外侧第5跖骨也是足三点支撑的基石之一，失去这块基石，同样整个足就失去平衡，也需要重建。前足外侧缺损当然也可以用肩胛部复合瓣重建，但如缺损不仅包括第5跖骨，骰骨乃至部分距骨也缺如，肩胛缘骨瓣的长度就满足不了修复需要，此时髂骨瓣长度也不够，小腿外侧复合瓣是最佳也是唯一的选择。
【适应证】
（1）前足外侧缺损，如果系内侧缺损血管蒂转移则较为困难。
（2）小腿外侧上段皮肤健康，无损伤、炎症，可以直接切取复合组织瓣，并向下游离出相当长的血管蒂以便逆行转移修复前足。
（3）如果前足外侧缺损合并感染，病灶应相对稳定，周围皮肤软组织无红肿等急性感染现象，可对病灶实施彻底清除者。(https://www.daowen.com)
【手术设计】
（1）彻底清除病灶并切除失去功能的挛缩瘢痕组织。
（2）腓动脉血管蒂要够长，皮瓣要尽量靠近上方。
（3）要携带腓肠外侧神经修复前外侧的感觉，重建足的感觉功能。
（4）血管蒂隧道应设计在内踝后，隧道要相对宽松，为保证血管蒂不受压，在皮瓣远端应设计一个三角瓣以扩充隧道。
（5）腓骨远侧断端逆转插入跗骨或距骨应够深，以求可靠的稳定性。
（6）术前应仔细探测腓动脉皮支的穿出点，以这些点为中心设计皮瓣，保证皮瓣有充足血液供应。
（7）要同时携带部分比目鱼肌及
长屈肌以填补残腔，修复足底的厚度，尽可能恢复足部外形。
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
选用硬膜外麻醉，也可选用全麻。
【手术步骤】
1.骨骼固定 同肩胛骨固定一样也可分为嵌入式固定和插入式固定。固定方法与注意事项也相同，唯一不同的是肩胛骨有肩胛下角可利用，可顺利与邻近跖骨建立骨性连接。而腓骨远端要与邻近跖骨形成骨性连接，就显得复杂一些，一般来说如果只缺第5跖骨，把第4跖骨远端和移植腓骨远端制成粗糙面，用一枚螺钉将之与第4跖骨头固定在一起就可以。如果缺两根跖骨则需在移植腓骨和第3跖骨间植一骨块，再用一枚螺钉从移植腓骨经过植骨块一起固定到第3跖骨头上，以重建足的横弓和纵弓。有时我们不做骨性融合，而是分离解剖一段趾长伸肌腱，移植腓骨远端钻一骨孔，将趾长伸肌腱通过骨孔，环绕到第4跖骨颈部并绕过第4跖骨颈内侧再与趾长伸肌腱编织缝合，通过重建跖骨横韧带方法固定移植腓骨远端，也取得了良好效果。
2.感觉功能重建 小腿外侧复合瓣切取时携带腓肠外侧皮神经，复合瓣转位移植后可将腓肠外侧皮神经与足背中间或足背内侧皮神经缝合，因皮瓣切取位置偏小腿上方，腓肠神经切取长度有限，常不能直接与足背神经缝合，吻合时常需游离一段神经作移植，这样手术较麻烦。后来我们将趾神经从远端游离出来与腓肠外侧皮神经吻合，两断端距离较接近，缝合较为容易，趾神经两侧有重叠交叉支配，切取后对足趾感觉影响不大。
【注意事项】
（1）连同腓骨头切取时要保护好腓总神经。一般先要把腓总神经游离保护起来。
（2）腓骨下1/4段参与踝关节组成，不能切除，否则将影响踝关节的稳定，久而久之可造成创伤性关节炎，如果切取腓骨超过全长1/4，宜在踝关节上胫、腓骨之间进行植骨融合，但腓骨远端所留长度不得少于5cm。
（3）手术中要保护好腓动脉穿支，防止皮瓣和腓骨分离。
（4）小腿外侧复合组织瓣逆转移植，有时静脉回流不足，可采取将腓静脉与足内侧大隐静脉作吻合，以解决静脉回流不足的问题。
（5）腓骨做嵌入移植时，如果邻侧跖骨头缺损，腓骨经髓固定后发现稳定性不好，应增加跖骨横韧带重建术。
（五）带血管小腿内侧皮瓣与髂骨瓣联合修复前足缺损
前足部分缺损选用何种方法，除考虑供区因素外，最主要是取决于前足骨骼缺损情况，一般情况下前足缺1根跖骨用腓骨或肩胛骨附加相关的皮瓣修复即可，缺2根跖骨可利用肩胛骨外侧缘及肩胛骨下角，以重建足的纵弓和横弓，如果缺3根跖骨，肩胛骨是达不到要求宽度的，只有利用髂骨才够宽，但髂部皮下脂肪厚，又不能携带皮神经重建感觉，特别是肥胖患者难以应用。在此情况下可采用带血管小腿内侧皮瓣与髂骨瓣形成的组合瓣来修复前足缺损。为保证移植髂骨的血供，可将逆转的胫后动、静脉残端与供应髂骨的旋髂深动、静脉吻合，以重建移植髂骨的血液循环。这也不失为修复前足缺损的一种办法。
【适应证】
（1）前足缺损，长度不超过10cm，宽度不超过3根跖骨者。
（2）小腿及踝内侧皮肤没有受损伤，可供做皮瓣移植者。
（3）胫前动脉完好，利用胫后动脉后不会对该侧肢体造成血供危象者。
（4）患者肥胖，髂腹部皮下脂肪厚，作髂骨皮瓣移植修复后足外形估计不好者。
（5）如系前足开放伤且合并感染，病灶基本稳定者。
【手术设计】
（1）胫动、静脉血管蒂要够长，逆转后要保证没有张力。
（2）皮瓣面积要够大，大隐静脉尽量包含在皮瓣内。
（3）隐神经蒂应够长，逆转后能顺利与足背内侧皮神经缝合。
（4）皮瓣的血管蒂隧道要够宽，沿途没有受压情况。
（5）所取髂骨瓣要够长够宽，嵌入跗骨的长度应达1cm。
（6）选用同侧髂骨，利用髂嵴代替第1跖骨，并利用髂嵴的弧度重建足纵弓，利用髂骨翼的弧形重建足的横弓，利用髂肌恢复足底的厚度，并把供应髂骨的旋髂深动、静脉蒂准备好，以便与逆转的胫后动、静脉远侧断端吻合。
（7）联合组织瓣设计：仔细测量前足骨骼及皮肤缺损范围，根据骨骼缺损范围在同侧髂骨取带旋髂深血管的髂骨瓣。根据前足皮肤缺损范围和需胫后血管的血管蒂长度，在小腿内侧设计相应大小和形状的带蒂岛状皮瓣，并沿大隐静脉标出切取隐神经的切口。
【体位】
取仰位。
【麻醉】
硬膜外或全身麻醉。
【手术步骤】
1.切取髂骨瓣 由髂嵴中部做切口，沿髂嵴弧度切至髂前上棘，继续向前沿腹股沟韧带上方切开股动脉搏动处。在股三角腹股沟韧带上方显露股动、静脉及髂外动脉，在髂外动脉发出腹壁下动脉的对侧找到旋髂深动脉，沿血管束向髂骨方向分离，切断结扎沿途分支及腹壁肌肉的分支。在髂前上棘附近仔细分离出股外侧皮神经，保留好附着在髂嵴及髂窝的肌肉，髂骨外侧的肌肉予以剥离，按照设计大小用骨刀切取髂骨，备用。
2.切取小腿内侧逆行岛状皮瓣 按手术设计先从皮瓣后侧切开皮肤，在深筋膜深面，腓肠肌及比目鱼肌表面向前分离，在小腿下段至肌间隔处可见血管神经束。将胫神经从血管束分离出来，继续向上分离，显露出所需胫血管全长。切开皮瓣的前缘，沿深筋膜下向后分离，直至肌间隔处，切开并结扎肌肉的分支。在切口上端沿大隐静脉行走方向切开分离出隐神经，结扎大隐静脉的远近端，用血管夹阻断胫后动、静脉，观察阻断远端胫后动脉搏动情况和皮瓣皮缘出血情况，如皮瓣血供可靠，即可切断并结扎胫后动脉，提起皮瓣向远端分离直至血管蒂所需长度为止。
3.固定骨骼 在跗骨凿上骨槽，其大小正好容纳髂嵴及髂翼。用1枚2mm克氏针从髂嵴远端穿入，垂直从髂骨表面穿出，将髂嵴及髂翼插入骨槽，将克氏针钻入跗骨中固定。髂骨的倾斜度相当于足纵弓弧度，在髂板的前下角钻孔，邻近跖骨头制成粗糙面，将趾长伸肌腱穿过骨孔，捆绑在跖骨颈部。如果检查时发现固定尚不可靠，可从髂骨表面再向跗骨打一克氏针追加固定。
4.吻合旋髂深血管与胫后血管 小腿内侧皮瓣逆行转移到前足，按照设计先予以定位缝合数针。将胫后动、静脉血管蒂和旋髂深动、静脉血管蒂行端端吻合，吻合后观察肌袖出血情况。
5.神经缝接，重建足底感觉功能 将隐神经与足背内侧皮神经对端缝接。吻合神经可采用外膜缝合法，缝合处应避免有张力。
6.闭合创面 血管神经修复后即可闭合创口，皮下置引流条，手术侧石膏托固定。
【注意事项】
（1）本术式为串联式组合组织瓣，在切断结扎胫后动脉近端时，远端结扎要靠近末端，尽量不用血管夹，因用血管夹在皮瓣分离、转移过程中常易脱落引起出血。有时担心一个血管夹不保险，用两个血管夹阻断血管，反而更易引起血管壁损伤。
（2）髂嵴及髂骨翼用克氏针固定不可靠时，也可用长螺钉斜行向上将髂嵴固定到跗骨上。
（3）在髂嵴内侧应携带1cm肌袖，特别是髂前上棘附近是重建跖骨头负重点，其底面应有肌肉组织铺垫以恢复足底的厚度。