跟腱及皮肤软组织缺损的一期重建
跟腱是人体中最粗大的肌腱，由小腿三头肌（比目鱼肌，腓肠肌内、外侧头）肌腱在足跟上方约15cm处融合形成，主要功能是屈小腿和足跖屈。诸多原因可导致跟腱的断裂、缺损。临床工作中，跟腱缺损的伤情复杂，以单纯跟腱缺损、跟腱合并跟区皮肤缺损和跟腱-跟骨-跟区皮肤复合缺损常见。跟腱的功能不仅在于其良好的滑动以便带动踝关节跖屈的功能，还需具备良好的抗张强度；跟区也是穿鞋和负重的功能部位，需外形佳，耐磨性能好，其修复困难。目前，应用显微外科手术方法是跟腱及皮肤软组织缺损的一期重建的主要手段。
（一）吻合血管大收肌腱组织瓣移植一期修复跟腱及皮肤软组织缺损
应用带血供的大收肌腱组织瓣移植是一期修复跟腱及皮肤软组织缺损较理想的方法之一。
【应用解剖】
（1）在缝匠肌前缘入路切开皮肤时，要注意保护大隐静脉及隐神经。
（2）股内侧肌与大收肌腱有时相贴甚紧，宜切开股内侧肌肌膜，在肌膜侧作钝性分离，以保护膝降动脉关节支。
（3）截取大收肌腱瓣时要保持关节支与肌腱相连，防止分离，影响肌腱的血供。
（4）切取大收肌腱-骨瓣时，前方应注意勿伤及髌上囊，下方应注意勿伤及膝关节囊。
（5）约有1/5左右的关节支和隐动脉为非共干型，而为直接型，大收肌腱骨瓣和（肌）皮瓣可分别以关节支和隐动脉血管为蒂。
（6）有的闭孔神经膝关节支与大收肌腱伴行，术中注意保护，防止术后出现膝关节皮肤感觉过敏。
（7）U形大收肌腱填充跟腱缺损区是否影响其血供？腱膜状大收肌腱与跟腱相比，其截面积相差较大，但U形大收肌腱往往能填充跟腱缺损区。用跟腱筋膜包绕后，跟腱外形良好，但须注意膝降血管关节支不能扭曲，吻合血管后要镜下观察大收肌腱远端的渗血情况。
【皮瓣设计】
膝降动脉发出的关节支分布于大收肌腱、股骨内侧髁，隐支发支供应缝匠肌下1/3段和小腿内侧中上部皮肤。可根据膝降动脉的分支分布类型和受区组织缺损修复需要，设计相应的组织瓣，主要有以下几种。
1.大收肌腱-骨瓣 以膝降血管-关节支大收肌腱-骨瓣吻合血管游离移植，适用于单纯跟腱伴小面积跟骨缺损的修复。切取时结扎膝降动脉和关节支的其他分支，如股内侧肌支和隐动脉。
2.大收肌腱-骨皮瓣 以膝降血管带隐血管切取小腿内侧上部皮瓣，带关节支携带大收肌腱骨瓣，可形成膝降血管大收肌腱-骨皮瓣。根据受区的功能需要，缝接隐神经，建立皮瓣的感觉功能，可修复跟骨跟腱伴跟区皮肤缺损。
3.大收肌腱-骨肌皮瓣 在大收肌腱-骨肌皮瓣设计的基础上，根据受区的修复需要，可设计带股内侧肌支携带部分股内侧肌或以隐动脉携带缝匠肌下段的肌皮瓣，形成膝降血管大收肌腱-骨肌皮瓣。既可填充受区，改善血供，又可在大收肌腱较薄弱的个体，增加大收肌腱的强度，对跟腱跟骨的感染性缺损修复有重要意义。
【体位】
仰卧位，健侧肩、臀垫高。
【麻醉】
硬膜外麻醉或腰麻。
【常用术式】
1.吻合膝降血管大收肌腱游离移植修复跟腱缺损 自股骨收肌结节向上纵向切口10cm，切开皮肤、皮下组织，保护大隐静脉，将缝匠肌和股内侧肌拉向两侧，即可见关节支及大收肌腱，向上追溯可见膝降血管及其隐血管、股内侧肌支等分支。游离膝降血管，保护关节支，结扎其他分支，向下游离大收肌腱，并结扎关节支的终末支、股骨内侧髁骨膜支和膝上内侧血管，最后断蒂移植。
2.吻合血管大收肌腱-隐血管神经皮瓣游离移植修复跟腱伴皮肤缺损 按上述切口暴露大隐静脉、膝降血管、隐血管及隐神经。于膝下内侧作梭形切口，切开皮肤至深筋膜，确认大隐静脉、隐血管和隐神经在皮瓣内，然后游离大收肌腱，形成膝降血管蒂大收肌腱-隐血管神经皮瓣的复合组织瓣，即可断蒂游离移植，膝下内侧创面可直接缝合或游离植皮。受区血管为胫后血管，动脉可采用端端吻合或端侧吻合，受区静脉为大隐静脉或小隐静脉和胫后静脉，神经为腓肠神经。锥状大收肌腱可直接填充跟腱缺损，膜状大收肌腱U形填充缺损处。
3.吻合膝降血管大收肌腱-骨-隐血管复合组织瓣修复跟腱复合缺损 当跟腱伴跟骨止点及皮肤缺损时，可采用此术式；如果跟骨缺损大，则可用腓浅血管蒂腓骨头骨瓣重建部分跟骨的同时，组合使用此复合组织瓣，一期修复跟腱、重建跟腱及其止点。并且修复跟区的皮肤缺损。
【术后处理与康复指导】
术后常规抗痉挛、抗血栓、抗感染治疗，长腿石膏托外固定。术后2周通过彩色Doppler观察膝降动脉-胫后动脉吻合口通畅及再造跟腱区的血流图情况。术后4周在长腿石膏托的保护下作腓肠肌主动收缩，以免腓肠肌进一步萎缩。术后6周拆除石膏扶拐步行，并作双足提跟功能锻炼。术后8周弃拐步行，作单足提跟锻炼。一般术后3个月可逐渐恢复正常或接近正常步态。修复后跟的隐血管神经皮瓣需感觉恢复后再正常穿鞋，以免皮瓣破溃。
（二）吻合血管髂胫束移植一期修复跟腱及皮肤软组织缺损
髂胫束，即阔筋膜的外侧增厚部分，是大腿的深筋膜结构，外形呈扁带状，起自髂嵴前份的外侧唇，其上部为两层，包裹阔筋膜张肌，下部为上述两层愈合而成，形成上宽下窄的腱性结构，向下以纵向纤维紧附着于胫骨外侧髁。髂胫束上部血供来源于旋股外侧动脉和股深动脉的穿动脉；其下部血供来源于膝上外侧动脉、膝最上外侧动脉及第4穿动脉，上、下部通过旋股外侧动脉降支形成主要吻合。髂胫束纵跨膝关节外侧，并与腓侧副韧带、膝关节囊外层愈着，故膝关节动脉网也是其血供来源之一。
膝上外侧血管解剖位置恒定，起始外径粗，可满足吻合血管移植。它修复跟腱缺损的同时形成膝上外侧皮瓣，一期修复跟腱伴跟区皮肤缺损；也可带股外侧肌瓣用于填充感染性跟腱缺损区残腔，带血供利于抗感染；还同时可携带股外侧髁骨瓣，一期修复跟腱伴跟骨缺损，手术时将髂胫束远端埋于骨瓣与跟骨残端之间，用骨松质螺钉固定，达到重建跟腱止点的目的。膝上外侧皮瓣感觉由股外侧皮神经支配，将该皮神经与受区腓肠神经缝合，可在修复跟腱区皮肤缺损时重建其感觉功能。
【应用解剖】
1.血管蒂 由于膝上外侧血管紧贴股骨外侧髁后侧骨膜表面，尽管血管主干周围有许多脂肪组织，但膝上外侧静脉壁薄，要耐心分离，为防止损伤，可先断蒂再游离血管主干。膝最上外侧血管从股血管分出，在股外侧肌内走行与膝上外侧血管吻合，故切取时须顺肌纤维仔细分离，以免损伤。
2.髂胫束
（1）髂胫束与跟腱相比，其厚度相差较大，故切取髂胫束时，可在髂胫束穿支的穿出点周围适当加宽切取髂胫束，然后游离两缘，向血管穿出点中央包绕缝合，形成双层髂胫束，以增加修复跟腱的强度，但术中注意穿支不能扭转。
（2）膝上外侧血管升、降支各有1支穿支供养髂胫束，通常外径有1mm左右，术中可根据切取髂胫束瓣（皮瓣）的大小，选择1支或将2支都包含在瓣内，一般保留降支的穿支，即可满足其血供要求，而且降支的穿支属肌间隙血管，手术操作简易，损伤小。
3.腓总神经 位于股二头肌短头的内侧，暴露股二头肌短头与股外侧肌肌间隔时，不要牵拉时间太长，以免造成腓总神经的牵拉性损伤。
【体位】
取供区侧肩、髋垫高俯卧位。
【麻醉】
硬膜外麻醉、全麻。
【切口设计】(https://www.daowen.com)
膝上外后侧弧形切口，长10～15cm。
【手术步骤】
1.暴露髂胫束血管蒂 于股二头肌短头外侧缘进入肌间隙，屈膝位拉开股二头肌短头，于腓骨头上缘垂直距离5cm左右平面寻找膝上外侧血管，暴露主干，结扎膝中血管和股二头肌支，对骨膜支及股外侧肌支视受区具体情况决定取舍。
2.切取髂胫束瓣 切取相应长度和3～4cm宽的髂胫束（皮瓣），贴股骨外侧髁骨膜表面仔细游离膝上外侧血管，确认升支和（或）降支进入髂胫束瓣内后，然后断蒂进行吻合血管游离移植。
3.髂胫束皮瓣神经选择和处理 大腿前外侧下段由股外侧皮神经前支支配，前支通常在髂前上棘与髌骨外上缘连线1cm范围内走行，在制备带感觉神经皮瓣时，可沿此标志线纵形分离，容易寻找。另外，腓总神经位于股二头肌短头的内侧，暴露股二头肌短头与股外侧肌肌间隔时，牵拉时间不要太长，以免造成腓总神经的牵拉性损伤。
【优缺点】
跟腱通常至少需要承受人体1.2倍体重的拉伸力，才能满足下肢的基本功能，与腹直肌前鞘、腓骨长肌腱等自体材料相比，应用带血供的髂胫束修复跟腱缺损的优点是具有力学性能好，再造跟腱外形不臃肿，而且供区影响小的优点。本术式血管解剖位置恒定，血管蒂长，口径粗，可用一血管蒂同时完成髂胫束、肌、皮、骨（骨膜）复合组织瓣移植，可满足跟腱、跟骨和皮肤缺损的修复。术式的缺点是，膝上外侧血管位置较深，紧贴股骨外侧髁后骨膜表面走行，如操作不当，易损伤血管主干，导致移植失败；如果皮瓣切取的宽度＞6～8cm，供区需植皮修复创面，对膝关节功能可能会有些影响。
（三）吻合血管腹直肌前鞘皮瓣移植一期修复跟腱及皮肤软组织缺损
蔡锦芳等于1991年介绍了腹直肌前鞘皮瓣移植一期修复跟腱及皮肤软组织缺损，取得了较理想的效果。腹直肌前鞘皮瓣是以腹壁下或上血管为蒂的肌皮瓣，具有血管解剖恒定、蒂长、管径粗，解剖方便等优点，可用于游离移植修复某些足部缺损。
【适应证】
若是单纯的跟腱缺损，可用阔筋膜或腓肠肌腱膜移植修补，但如伴有皮肤软组织缺损且合并感染时即难以适用。但设计以腹壁下血管为蒂带腹直肌前鞘的游离皮瓣，血管蒂长，可利用胫后动脉的残端进行吻合，使难题迎刃而解。若无皮肤缺损亦可单纯切取带以腹壁下血管为蒂的游离腹直肌前鞘瓣修复跟腱缺损。
【应用解剖】
见第13章第七节。
【体位】
取仰卧位，健侧垫高。
【麻醉】
硬膜外麻醉、全麻。
【皮瓣设计】
根据跟腱及皮肤缺损大小在脐旁设计一腹直肌前鞘皮瓣，用甲紫做好标志，并标出腹壁下动、静脉表面投影（图27-5-4）。
图27-5-4 肌皮瓣设计
【手术步骤】
手术分两组进行。
1.受区处理 先将跟部肉芽及周围瘢痕组织清除，用1∶1000苯扎溴铵液浸泡，然后自伤口上下找出跟腱的远、近端，并将腱端的瘢痕组织切除，准确测量缺损长度，在切口近端找出胫后动、静脉及大隐静脉，以备吻合。
2.下肢组 先将肉芽及周围瘢痕组织清除，用1∶1000新洁尔灭液浸泡，然后自伤口上下找出跟腱的远、近端，并将腱端的瘢痕组织切除，准确测量缺损长度，在切口近端找出胫后动、静脉及大隐静脉，以备吻合。
3.腹部组 根据跟腱及皮肤缺损大小在脐旁设计一腹直肌前鞘皮瓣，经反复核算准确无误后，用龙胆紫做好标志，并标出腹壁下动、静脉表面投影。先切开皮肤、皮下组织，分离解剖腹壁下动、静脉，在其进入腹直肌处，切开部分肌组织，寻出分布至前鞘和皮肤的血管分支。按设计切取腹直肌前鞘皮瓣，为保证血管分支的完好，可在局部前鞘深面连带小块薄层肌肉（图27-5-5A）。将前鞘光面朝外，卷成筒状，以1-0丝线间断缝合固定（图27-5-5B）。然后进行吻合血管的游离皮瓣移植，先将腹直肌前鞘筒两端分别与跟腱远、近端用丝线或4号尼龙线作对端间断缝合修复跟腱缺损（图27-5-5C）。腹壁下动脉与胫后动脉吻合，腹壁下静脉与大隐静脉吻合，最后缝合皮瓣。术毕皮下置引流管，用石膏托将踝关节固定于跖屈位，8周后开始功能锻炼。
4.供区修复 本法仅切取部分腹直肌前鞘，腹直肌及其后鞘仍保存完整，通常情况下不会削弱腹直肌肌力。为减轻皮肤缝合张力，可将腹外斜肌腱鞘缘与残存的腹直肌前鞘边缘或白线缝合，然后缝合皮肤，对合一般不会发生困难。术后常规用腹带捆扎，以防腹胀时增加缝合张力，并可减轻咳嗽时的疼痛。
【优缺点】
1.优点
（1）前鞘及皮瓣面积可任意切取，能满足要求。
图27-5-5 手术步骤
A.切取肌皮瓣；B.前鞘卷成筒状；C.移植修复跟腱缺损
（2）前鞘有血供，抗感染力强，可用于感染创面。
（3）腹直肌前鞘较强韧，经锻炼后能满足足跟部拉力的要求。
（4）血管蒂长，可利用胫后动脉残端吻合，不影响胫前动脉。
（5）供区隐蔽，可直接缝合。
（6）手术可一期完成，疗程短，效果好。
2.缺点 肥胖者特别是女性腹壁脂肪较厚，腹直肌前鞘移植后，显得臃肿，有时甚至穿鞋亦发生困难，常需作二期削薄整形术。
（蔡锦芳 邹林）