足跟预制皮瓣修复跟部软组织缺损
足跟皮肤在结构上不同于身体其他部位的皮肤，这种特殊性对发挥足跟负重和吸收震荡的功能有很重要的关系。由于这种结构上的特殊性，当足跟皮肤缺损时，虽然有几种修复方法，但这种功能尚难用身体其他部位的皮肤替代。对外伤性足跟离断，皮肤尚完好但局部条件差难以回植时，张功林等（2007）选择股前外侧为预制皮瓣的供区，将足跟皮肤修剪后按常规方法移植在阔筋膜瓣上，称为足跟预制皮瓣，成活后再按切取股前外侧皮瓣方法切取足跟预制皮瓣，应用显微外科技术，通过吻接血管和神经，使离断的足跟植回原位。在临床上取得了满意效果。
【适应证】
（1）外伤性足跟部软组织离断，跟骨与腱性组织外露，皮肤尚完好但局部条件差难以用常规方法回植者。
（2）外伤性足跟连同跟骨离断，皮肤尚完好但局部条件差难以用常规方法回植者。
【应用解剖】
详见第9章。
【体位】
平卧位，术侧肢体臀下稍垫起。
【麻醉】
腰麻或硬脊膜外麻醉。
【手术步骤】
手术分三组同时进行。
1.足跟创面处理 这种损伤局部污染多较重，应先用肥皂水彻底刷洗，并用大量盐水冲洗，然后，再用1‰苯扎溴铵冲洗，擦干后再行常规方法消毒铺单，行足部清创术，去除失活与坏死组织。然后，用1‰碘附湿纱布覆盖创面，再行无菌包扎。用石膏托将足固定于功能位。
2.离体跟部足底处理 用类似方法清洗消毒足部创面后，保留全层皮肤，细心修去皮下组织。修剪要耐心细致，保留全厚皮肤，勿太厚也不要太薄，太厚移植在阔筋膜瓣影响植皮成活，太薄易成活但皮肤功能受影响。
3.预制皮瓣 选择对侧股前外侧为预制皮瓣供区。从髂前上棘至髌骨外缘连线中点为中心，纵向切开皮肤和皮下组织约20cm，保留在阔筋膜表面的一层菲薄的深筋膜组织，在这层组织中能清晰可见1～3个呈星状分布的血管穿出点，在阔筋膜表面的深筋膜内形成丰富的血管网。将皮缘在这层疏松的深筋膜组织上向两侧游离形成内翻。然后，将修剪好的足跟皮肤从两侧横切约1cm，使勺状的足跟可铺平呈长条状（图27-6-1A），将两侧皮缘内翻预制皮瓣（图27-6-1B、C），加压弹性包扎。
4.切取预制皮瓣 2周后依所植足跟皮肤成活情况分两组行二期手术，一组按以往介绍切取游离旋股外侧血管降支为蒂的阔筋膜瓣方法切取预制足跟皮瓣（图27-6-2A），不同点是阔筋膜瓣之上为成活的足跟皮肤和切取时连带了股外侧皮神经。注意皮瓣皮勿带其下肌肉，以免造成皮瓣臃肿，影响修复后的足跟外形。然后，将两侧内翻的皮缘拉平，无需植皮，间断供区创面（图27-6-2B）。
图27-6-1 预制皮瓣
A.纵向切开皮肤和皮下组织；B.将两侧皮缘内翻预制皮瓣；C.预制皮瓣的效果
5.移植预制皮瓣 另一组对足跟创面再次清创，去除残留坏死组织，显露好的胫后血管与邻近的隐神经或腓肠神经，将预制皮瓣携带的旋股外侧血管降支动、静脉和股外侧皮神经分别与胫后动、静脉和局部隐神经或腓肠神经行端端吻合。还可选择与大隐或小隐静脉吻合。缝合2条静脉有利于皮瓣静脉回流。术后按常规应用抗生素、抗凝和扩血管治疗。
【注意事项】
（1）离体的足跟皮肤修剪要耐心细致，保留全层皮肤，细心修去皮下组织。勿太厚也不要太薄，太厚移植在阔筋膜瓣影响植皮成活，太薄易成活但皮肤功能受影响。
（2）修剪后的足跟皮肤不行网状打孔，以免影响修复后的效果。因而，植皮床上的止血要彻底，防止出血或血肿造成植皮坏死。局部碎纱布充填压迫后，加压弹性包扎，就能达到植皮固定的目的。不用传统打纱布包固定的方法，因为，股部为圆柱形，打包反而影响植皮的贴附。
（3）切取穿支皮瓣，不要连带肌肉，以免修复后受区臃肿。
（4）供区创面的缝合：皮瓣宽度＞10cm时，直接拉拢缝合多有困难，对有张力部分，经皮缘两侧纵向打孔减张后缝合仍有困难者，应采用游离植皮方法修复创面。
图27-6-2 预制皮瓣（A）与切取后缝合（B）
（5）修剪后的足跟皮顺其长轴放在供区。放置时应考虑受区对血管蒂长度的需求，所需血管蒂长时，应稍偏下放置，反之，应稍偏上放置。放置的原则是预制皮瓣应包括主要血管穿支。放置的方向也要考虑，足跟近、远侧与供区近、远侧相一致，因为，血管蒂位于近端，注意勿放颠倒。
（6）吻合神经与吻合血管同样重要，有利于皮瓣感觉功能的恢复。
（7）术后足部要行石膏托制动，防止关节活动影响皮瓣血供。术后预制皮瓣移植成活后就应积极进行足部关节功能锻炼，防止关节挛缩发生。
（8）应分三组人员进行手术，各组密切配合，尽量缩短手术时间。
【并发症】
1.术后受区感染 这种创面都有不同程度的污染，要重视受区创面的清创和术后创面的管理，特别是第1次手术后，足跟创面裸露较大，换药要注意无菌操作，防止创面感染；防止术后受区创面感染是手术成功的重要因素之一。
2.供区足跟植皮部分坏死 多与足跟皮肤修剪不均匀、局部发生血肿以及皮与供区不贴附有关。要重视供区操作的每一环节，防止出现植皮部分坏死。
3.血管危象 多发生在皮瓣移植术后3d之内，术后要认真观察及时处理，精细的血管吻合对手术的成功甚为重要。(https://www.daowen.com)
【优缺点】
1.优点
（1）足跟预制皮瓣技术充分利用了难以回植的足跟皮肤。阔筋膜瓣除了成为足跟皮瓣的载体外，还对足跟提供了感觉神经和良好的血供，阔筋膜本身又是韧性很好的组织，覆盖跟骨具有耐磨的特点，而且携带足跟皮肤修复足跟软组织缺损。
（2）股前外侧是较理想的预制皮瓣供区。皮瓣的血管解剖恒定，血管蒂长，口径粗，有利于进行预制皮瓣操作。用这种方法进行预制皮瓣，不牺牲供区主要血管。
（3）可仰卧位切取皮瓣，供区与受区可分组同时手术，缩短了手术时间。
（4）比皮瓣相对薄，修复后的外形较好，一次成功，不需要再行修薄术，克服了传统皮瓣修复后不耐磨和外形臃肿的缺点。
（5）修复后的足跟外形、皮肤颜色、质地接近正常。厚薄均较好，感觉恢复较满意，行走中没有发生溃疡，足部功能恢复较满意。
2.缺点 需2次手术，延长了治疗时间。需用显微外科操作，技术上有一定的难度。
【典型病例】
患儿，男，6岁。因车祸致右足跟部大面积软组织缺损1.5h入院，足跟预制皮瓣修复跟部软组织缺损成功（图27-6-3）。
图27-6-3 足跟预制皮瓣修复跟部软组织缺损
A、B.右足跟从跟腱下部至足底中部撕脱性离断，创面内侧至内踝顶点，外侧至外踝下缘，伴有跟骨部分撕脱，软组织缺损创面7cm×12cm，可见部分跟腱、跟骨与跖筋膜外露。C.对离断的足跟彻底清创，保留全层皮肤，细心修去皮下组织。将离断2cm×2cm跟骨骨块用克氏针钉回原位，用1‰碘附湿纱布覆盖创面，再行无菌包扎。D.在对侧股部从髂前上棘至髌骨外缘连线中点为中心，切开皮肤和皮下组织25cm，保留在阔筋膜表面的一层菲薄的深筋膜组织，将皮缘在这层疏松的深筋膜组织上向两侧游离形成内翻。E.将修剪好的足跟皮肤按常规植皮方法移植在其上。2周后所植足跟皮全部成活，二期手术按切取游离旋股外侧血管降支为蒂的阔筋膜瓣方法切取预制足跟皮瓣，同时连带股外侧皮神经。将预制皮瓣携带的旋股外侧血管降支动、静脉和股外侧皮神经分别与胫后动、静脉和局部隐神经行端端吻合。F.随访2.5年，受区预制皮瓣颜色、质地和厚薄均较好，感觉恢复较满意，两点分辨觉7～9mm，足部功能恢复较满意
（张功林）
参考文献
1 蔡锦芳，刘晓平，潘冀清，等.应用小腿外侧复合瓣治疗下肢慢性骨髓炎.中华显微外科杂志，1990，30：20
2 蔡锦芳，孙宝国，潘冀清，等.足跟足底创伤缺损的修复与重建.中华外科杂志，1991，29：631
3 蔡锦芳，孙宝国，潘冀清，等.足跟足底移植皮瓣的感觉功能重建.中华显微外科杂志，1992，15：7
4 Sommerlad B C，McGrouther D A.Resurfacing the sole：longer flow-up and comparison of tecgniques.Br J Plast Surg，1979，31：107
5 Noever G，Peter Bruser，Lothar Kohler，et al.Rrconstruction of heeland sole defects by tree flaps.Plast Reconstr Surg，1986，78：345
6 Reiffel.R.S and Me Canthy.J.G.Covcrage of heel and sole defects：A new subfacsial arterializcd flap.Plast Reconstr Surg，1988，66：250
7 Jinfang Cai，Xuecheng Cao，Jin Liang，et al.Heel Reconstruction.Plast Reconstr Surg.，1997，99（2）：448
8 蔡锦芳，孙宝国，潘冀清，等.前足损伤缺损的修复重建.中华显微外科杂志，1993，16（2）：83
9 蔡锦芳，张亚彬.足底软组织厚度测量及其临床意义.中国临床解剖学杂志，1994，12（1）：41
10 Wei FC，Chen HC，Chuang CL.Reconstruction of Achilles tendon and calcaneous defects with skin-aponeurosis-bone composite free tissue from groin.Plast Reconstr Surg，1988，81：579
11 Lidman D，Neltelblad H.Berggren A.Reconstruction of soft tissue defects including the A-chilles tendon with free neuro-vascular tensor fasciae lata flap and fascia Lata.Scand，J Plast Reconstr Surg Hand Surg，1987，212：13
12 Teuff AP.Traumatic rupture of the Achilles tendon：Reconstruction by transplant and graft using the lateral Peroneus brevis.Orthop Clin North Am，1974，5：89
13 Babu V，Chitlaranjan S.Abraham G.Single-stage reconstruction of soft tissue defects ncluding the Achilles tendon using the dorsalis pedis arterilized flap along with the entensor digitorum brevis as bridge graft.Plast Reconstr Surg，1994，93：1090
14 范启申，郭德亮，魏长月，等.跟腱与皮肤同时缺损的显微外科修复.中华显微外科杂志，1994，17（2）：94
15 范启申，蒋纯志.腓浅血管双向供血桥式皮瓣覆盖外露胫骨.中国修复重建外科杂志，1994；8（2）：117
16 范启申，王成琪，蒋纯志，等.严重足外伤皮肤缺损的修复与感觉功能重建.修复与重建外科杂志，1991，5（2）：102
17 范启申，王成琪，周建国，等.足跟感觉功能重建44例报道.中华外科杂志，1991，29（11）：673
18 范启申，曹斌，郭德亮，李庆喜.桥接法皮瓣移植在小腿严重创伤修复中应用.解放军医学杂志，1992；17（2）：113
19 范启申，蒋纯志.腓浅血管皮瓣覆盖外露胫骨12例报道.人民军医，1992，14（1）：41