显微手术颈椎间盘髓核摘除术
【适应证】
（1）上肢症状重于颈部症状，且至少经6周的非手术治疗无效者。
（2）严重的神经性损害以及进行性或无明显好转的神经性病变。
【应用解剖】
椎间盘是由髓核、纤维环、上下软骨终板构成的。髓核是一团胶冻状的胶原物质，位于椎间盘中间偏后的位置。纤维环的中央和外周的组织化学物质并不相同，中央部分比外周部分含有更多的蛋白多糖和更少的胶原。纤维环的内层主要是Ⅱ型胶原，而外层主要是Ⅰ型胶原。胶原纤维承受了椎间盘组织的张力，而蛋白多糖含水具有弹性和膨胀性，受压可以复原。
成熟的椎间盘外2/3的纤维环紧紧与上下椎体的骨板相连。纤维环外层胶原纤维的排列方向呈斜形交叉。在纤维环的后侧，其胶原纤维的排列方向呈现垂直，而不是斜形交叉，这也许可以在临床上解释为什么纤维环的后侧更加薄弱。另外，椎体前后方向上的骨性沉积在前方偏多，这也许能部分解释髓核为什么易向后突出。
【体位】
仰卧位，保持头颈部轻度仰伸（图28-1-1）。
图28-1-1 颈椎前入路
纵向切口和选择性横切口。仰卧、头偏、颈椎稍过伸位。
【麻醉】
气管内插管麻醉，颈部伸展受限或不稳者，或者伸展时引起严重症状者，可经鼻行纤维支气管镜给药麻醉。
【切口设计】
前路手术既可从左侧进入也可从右侧进入，右侧入路对擅长使右手的医师更加方便，切口平面可通过触摸解剖标志来确定：舌骨为颈3水平，甲状软骨为颈4、5水平，会厌软骨及颈动脉结节为颈6平面。
【手术步骤】
1.椎体及椎间盘暴露与定位 切口平面确定后，自胸锁乳突肌的前缘向内，做一4cm长横行皮肤切口。辨认颈阔肌层次并沿皮肤横向切开，钝性分离颈阔肌层，显露胸锁乳突肌内缘；沿该肌内缘气管前筋膜浅层行钝性分离。触摸颈动脉搏动后沿外侧的胸锁乳突肌及颈动脉鞘与内侧的覆盖肌、气管及食管之间进一步钝性分离。分离处的内外侧可放手动拉钩。触摸颈椎前方，并暴露椎前筋膜，纵向切开椎前筋膜，上下延伸即可暴露相应椎体及椎间盘。于相应间隙小心插入一钝性针头，C形臂X线机透视确定施术椎间隙（图28-1-2A）。
图28-1-2 手术步骤
A.颈3、4暴露；B.将纤维环前侧切开至少15mm；C.切除终板上关节软骨和前面的骨赘，应保持椎体前壁骨质正常、完整；D.扩张椎间隙；E.将骨块置于撑开的椎间隙中；F.前路钢板加强植骨稳定性
2.椎间盘摘除 确定施术椎间隙后，于相邻两椎体上放置Casper撑开器，将纤维环前面切开一个宽约15mm的切口（图28-1-2B），用髓核钳将椎间盘摘除，用刮匙将上下椎体上的关节软骨刮除，保留骨质。前面较大的骨赘宜切除，椎体边缘骨质不宜切得过多（图28-1-2C），用Casper撑开器适当扩张椎间隙（图28-1-2D）。
3.植骨、内固定 减压过程完成后，检查相邻的椎体，若已失去原来呈平行状的形态，需行融合术。用两脚规或尺子测量所需植骨块的厚度和高度，测量时应维持椎间隙的撑开状态。按常规取一三面为骨皮质的髂骨块，修剪成所需的形状及大小，将植骨块骨松质面向下插入椎间隙（图28-1-2E），松开Casper撑开器使其嵌紧。植骨块前缘不能超过椎体前缘，若植骨块稳定性不太满意，可用前路钢板加强植骨稳定性（图28-1-2F）。C形臂X线机透视摄侧位片明确植骨块及内固定位置。(https://www.daowen.com)
4.关闭切口 大量水冲洗刀口，拆除牵引器，检查气管、食管及动脉鞘，明确无损伤后，刀口深层放置引流管，逐层缝合颈阔肌、皮下组织及皮肤。
【注意事项】
（1）手术暴露过程中不宜过度牵拉。
（2）椎体边缘骨质不宜切得过多。
（3）植骨时将植骨块骨松质面向下插入椎间隙，植骨块前缘不能超过椎体前缘。
（4）术中重视并使用C形臂X线机透视定位。
【术后处理】
术后24～48h内按手术期常规使用抗生素。术后指导患者6～8周内使用颈部支具，限制轻度活动；之后带软质颈围2周，患者术后带颈托制动。术后3～6个月当X线片示融合牢固后去除。
【并发症】
（1）过度牵拉可能引起食管损伤、咽部水肿或可引起喉返神经损伤，出现声带麻痹。
（2）喉上神经损伤出现饮水呛咳、音调低沉。硬脊膜破损及脑脊液漏。
（3）植骨块塌陷、脱落，突入终板，假关节形成。
（4）椎间隙感染。内固定松动、断裂。
【优缺点】
创伤小，术后恢复快。解剖较复杂，手术难度大，若操作不当，并发症较多。
【典型病例】
张某，男，28岁，颈5、6颈椎间盘摘除术（图28-1-3）。
图28-1-3 颈5、6颈椎间盘摘除术
A.术前为颈椎间盘突出症（颈5、6）；B.显露椎间盘；C、D、E.椎间盘摘除；F.摘除的椎间盘组织；G、H.椎体钢板固定
（孙海燕 范启申）