齿状突骨折前路经皮中空螺钉内固定术
枢椎齿状突骨折是一种累及寰枢椎区稳定性的严重损伤，其不愈合率较高。如骨折经或未经治疗而未愈合，日后不稳定将持续存在，可能导致急性或迟发性颈髓压迫而危及生命。枢椎齿状突骨折在成人颈椎骨折脱位中占10%～15%。Bohler于20世纪80年代初较早报道经前路螺钉内固定治疗Anderson-D’AlonzoⅡ型骨折。鉴于切开手术存在创伤大，软组织剥离多，出血多，容易损伤局部血管神经等并发症，20世纪90年代末逐渐有人尝试经皮进行齿状突骨折螺钉内固定术。
【适应证】
（1）Ⅱ型齿突横行骨折或骨折线由前上向后下走行的短斜行骨折。
（2）Ⅲ型齿突骨折，特别是对合并颅脑外伤以及胸部创伤、多发伤，不适用外固定架治疗的患者，以及具有明显不愈合倾向的患者。
（3）齿状突骨折不愈合。
【禁忌证】
（1）齿状突粉碎骨折。
（2）伴有颈2椎体骨折。
（3）斜行骨折（前下到后上）无支撑钢板。
（4）严重骨质疏松者。
（5）短颈畸形者。
（6）颈反曲畸形者。
【应用解剖】
1.齿状突 枢椎齿状突呈圆锥状，长度为14～16mm，纵径稍大于横径，纵径约为11mm，横径10mm左右。根部较细，前后各有一卵圆形关节面，分别与寰椎前弓的齿状突关节面和寰椎横韧带相连。齿状突尖端为齿尖韧带附着，两侧各有一翼状韧带附着。齿状突的血供主要有3个动脉系统：前升动脉、后升动脉和裂孔支。
2.骨折类型 Anderson-D’Alonzo（1974）根据骨折线的解剖位置不同，将齿状突骨折分为3型。该分型方法对于骨折治疗及预后的判断具有指导意义，最为常用（图28-2-1）。
Ⅰ型：又称齿突尖骨折。临床较少见，约占4%，主要是翼状韧带传导牵拉外力所引起，通常对寰枢关节的稳定性并无影响。如果伴有齿状突尖韧带及翼状韧带的损伤，则有寰枢关节潜在不稳定的可能。
Ⅱ型：又称齿状突基底部骨折。为齿状突与枢椎椎体连接处的骨折，寰枢关节的稳定性因此遭到破坏。最为常见，约占65%。Ⅱ型骨折韧带附着或绕过近侧骨折段上，寰椎与齿状突二者由韧带联结成一体，故颅骨牵引可导致齿状突折块分离移位。
Ⅲ型：为齿状突骨折线累及枢椎椎体。骨折端下方有一大的骨松质基底，骨折线常涉及一侧或两侧的枢椎上关节面，并破坏了寰枢关节的稳定性，约占31%。Ⅲ型骨折虽同样有韧带牵拉，但骨折的接触面积较大，屈曲外力作用时断面发生嵌压，愈合率较高，非手术治疗效果好。
骨骺分离及Ⅰ型、Ⅲ型齿状突骨折属于稳定性骨折，Ⅱ型骨折是不稳定性骨折。
图28-2-1 术前X线片
【术前准备】
术前根据病情行常规颅骨牵引，重量3～5kg，定时床边拍片，复位后改为3kg左右维持牵引。在平片和三维CT上准确测量出枢椎椎体的高度，齿状突的长度，骨折线至齿状突尖的距离，齿状突基底的冠状径和矢状径的大小，并模拟螺钉内固定时的后倾角，测量枢椎可供固定的实际长度。
【体位】
仰卧位，双肩垫以软枕，后颈部垫高，使颈部后伸，并保持颅骨牵引。将一团纱布球塞入患者口中，保持张口位，便于术中透视。
【麻醉】
清醒经鼻腔插管全麻。
【切口设计】
颈前右侧切口，在胸锁乳突肌内缘，相当于甲状软骨上缘水平，切口1cm。
【手术步骤】(https://www.daowen.com)
（1）用尖刀片切开皮肤，切开皮肤全层及颈阔肌，仔细止血，钝性分离深部组织，沿颈动脉鞘内侧直达颈4、5椎体前外侧缘。
（2）在C形臂X线机监视下，将中空扩大管沿颈动脉内侧间隙插入，到达枢椎下缘，使其正位居中、侧位居齿状突轴心线上。用电钻将克氏针沿中空管打入齿状突。理想的进针角度为：冠状位居于齿状突正中，矢状位向后15°。反复透视，确认进针角度及深度，使克氏针贯穿骨折线至齿状突尖部。
（3）克氏针到达满意位置后，沿扩大管送入保护套管，退出扩大管。用外径3mm的中空钻头扩大螺钉钉道，在保护套管内将直径3.5mm中空螺钉通过克氏针拧入齿突。经正侧位X线透视确认螺钉位置良好后，退出克氏针。创口缝合1针，一般不需放置引流（图28-2-2）。
图28-2-2 手术步骤
【术后处理】
术后禁食1d，预防感染，保持呼吸道通畅，2d后可以在床上活动或离床行走。颈托外固定至术后12周。
【注意事项】
（1）术前必须进行详细的影像学检查，包括张口正侧位片，上颈椎CT扫描，并进行三维CT重建，以测量各个解剖数据，选择合适的内固定材料。
（2）术前良好的复位是手术成功的关键。
（3）从生物力学来看，齿状突前路螺钉固定后所获得的稳定性只是正常生理状态下的一半，应用两枚螺钉固定更为牢固，但国人齿状突直径较小，无法容纳两枚螺钉，因此多主张用一枚。从实验和临床来看，一枚与两枚螺钉固定在稳定性和骨愈合方面无差异。
（4）在置入克氏针及螺钉的过程中，要时刻注意骨折断端的接触情况，避免间隙的存在，防止骨折不愈合。
（5）枢椎椎体下方的进针点和进针角度要选择合适，一定要在透视下确定好最佳角度后才可以进针。如果第1次进针的位置不满意，以后的调整会很困难，甚至会造成针道松动或者枢椎椎体劈裂。
（6）必须用固定螺钉对骨折加压，以达到愈合。最理想的结果是钉尖冒出齿状突顶部皮质一点，钉帽（钉尾）被枢椎体的前下缘阻挡，这样才能对骨折端加压。一旦螺钉没有对骨折端加压，就会影响骨折愈合，得不偿失。因为不做手术，在外固定的保护下，骨折还有自然愈合的可能（很可能是畸形愈合），但若有枚螺钉顶着齿状突，使断面不能对合，骨折愈合的可能性就很小了。骨折是否确实愈合了，应以重建CT影像为证，X线片不能证明骨折的愈合，只提示螺钉没有断裂、松动。
【并发症】
1.颈动脉穿刺伤 如穿刺误伤颈动脉，应立刻退出穿刺针，手指压迫数分钟，见无出血，再行穿刺。
2.食管穿刺伤 穿刺针偏内，易损伤食管，如果发生食管损伤，术后应禁食1周。
3.椎体前部劈裂 螺钉拧入时出现枢椎椎体前部皮质劈裂，应退出螺钉，停止前路固定手术，改为后路融合术。
4.中空螺钉折断 术后未行颈托固定、过度过早的颈部功能锻炼，易导致螺钉折断。所以术后需颈托外固定1周左右，功能锻炼时活动度不能过大。
5.脊髓神经损伤 在术前或术中整复时，过伸颈部或操作时用力过猛，导致齿状突移位损伤脊髓。有条件的，最好术中以脊髓神经诱发电位监测脊髓功能，一旦发现波形改变，立即停止手术，波形回复正常后再手术。
6.脑脊液漏 克氏针、螺钉穿透齿状突尖部时，如果方向掌握不好，或者深度过深，易损伤硬脊膜导致脑脊液漏，所以术中要在C形臂X线机监测下操作，以防损伤硬脊膜。
【优缺点】
1.优点
（1）最大限度地保留寰枢椎之间正常的生理活动范围。
（2）愈合率明显提高。
（3）不需要植骨。
（4）术后可以达到即刻稳定，不需要额外的外固定。
（5）操作简单，创伤小，术后回复快。
2.缺点 齿状突骨折前路经皮中空螺钉内固定技术难度较大，对技术条件和设备要求较高，具有一定的危险性。
（滕海军 郭志良）