显微手术治疗腰椎管狭窄症
【适应证】
（1）经过正规的非手术治疗症状不缓解者。
（2）疼痛症状明显，行走距离和站立时间明显缩短，不论有无神经体征及病程长短者。
（3）明显的肌力减退，不论持续时间长短或是进行过非手术治疗者。
【应用解剖】
腰1、5借助前方的椎体、后方的椎弓、棘突及侧方横突组成的椎体与椎间盘、关节囊以及不同韧带联结起来，各节腰椎的椎孔互相叠加起来而形成椎管。在临床上，椎管分为中央管和神经根管（侧管）两部分。中央管的前壁为椎体后面、椎间盘后缘以及后纵韧带。两侧为椎弓根，后方为椎板、后关节和黄韧带。椎管内有硬膜囊、硬膜外脂肪、血管及从硬膜囊穿出的神经根。腰椎管的前后径约为12cm。神经根管是一种类似于腹股沟管的人们遐想的管道，实际上它是位于中央管两侧的间隙。它起自神经根穿出硬膜囊的起始部，止于神经根穿出椎间孔的部位。为神经根穿出的骨纤维性管道，其前壁为上一椎体后面和下方椎间盘的后缘及后纵韧带，上壁为上位椎管的椎弓根下切迹，下壁为下位椎管的椎弓根上切迹，后壁为后关节和黄韧带。
【体位】
俯卧位。
【麻醉】
全身麻醉或连续硬膜外麻醉。
【切口设计】
在椎管狭窄节段中线旁做3cm长的切口，如伴有侧隐窝狭窄，则位于有侧隐窝狭窄症状的一侧做切口，如伴有椎间孔或椎间孔外狭窄，则在有症状的对侧做切口（图28-3-1）。
图28-3-1 皮肤切口
【手术步骤】
1.暴露黄韧带及椎板 切开皮肤及皮下组织，用双极电凝皮下止血，用自动拉钩将切口拉开。如果需要在硬膜外移植脂肪组织，则可切取脂肪组织放在生理盐水中备用。在中线旁1cm处作旁正中弧形切口切开深筋膜，以正中线为基底游离深筋膜瓣，这样可保护棘间及棘上韧带不受损，有时皮瓣的长度还可超过皮肤切口。应用电凝结合骨膜起子在骨膜下剥离棘突旁肌肉，剥离过程中要轻柔，以免损伤关节突及关节突关节囊或误入椎板间隙。剥离完成后用专用的深部自动拉钩将剥离的肌肉牵开，其中内侧的拉钩要放置适当，应在棘间韧带的中部，以免损伤棘间及棘上韧带，外侧拉钩叶片应宽度适中，尽量拉开棘突旁肌肉。术中要注意，应用自动拉钩应避免引起周围皮肤及肌肉坏死，可每30min放松拉钩几分钟。棘突、黄韧带及椎板上的残余组织可用电刀切除，术野要暴露手术间隙的黄韧带及上下椎板（图28-3-2）。
2.切除椎板 应用手术显微镜，暴露病变椎间盘，应弄清楚该节段椎间盘与后侧的椎板间隙之间的关系，如要暴露腰4、5椎间隙的椎管，需切除腰4椎板下半部分。随着节段上移，需切除更多的椎板才能充分暴露相应椎间盘间隙水平的椎管。首先应用高速磨钻磨除上位椎板的下缘，磨椎板的过程是由下向上的顺序进行，内侧由棘突基底部开始，向外至下关节突，磨除椎板的下半部分。上位椎板磨除完毕后，再磨除下位椎板上缘，磨下位椎板应由上向下进行，同样内侧由棘突基底部开始，外侧至上关节突，约磨除下位椎板的1/3。在磨的过程中要注意，部分黄韧带被磨薄后，可显露出硬膜外脂肪或蓝色的硬脊膜，切勿损伤硬脊膜。也可在磨至椎板内板后，留一薄层骨皮质，用咬骨钳将骨皮质与黄韧带一并咬出，这样相对较安全。如同时有侧隐窝狭窄，应将关节突间关节内侧切除一部分，已达到充分减压（图28-3-3A）。
3.切除黄韧带 椎管狭窄的患者通常黄韧带增厚，这也是导致椎管狭窄的重要原因之一。椎板切除后，用咬骨钳将增厚的黄韧带咬除或用刀片切除。在显微镜下，充分咬除一侧黄韧带后，即可显露椎管内的硬膜囊及其表面的脂肪组织和静脉。如果可牵动神经根，则表示已充分减压（图28-3-3B）。
4.对侧椎管减压 手术侧椎板和黄韧带充分切除减压后，可将显微镜倾斜，用神经剥离器钝性分离对侧硬脊膜和椎板及黄韧带的间隙，通过硬脊膜背侧观察到对侧的椎板和黄韧带。用高速磨钻切除对侧下位椎板的上缘以及上位椎板的下缘，自椎板内侧棘突基底部开始，磨除一部分上下椎板后，利用刮匙刮除或咬骨钳咬除相连的黄韧带，如此一步一步地由内向外进行，外侧到椎弓根。椎板和黄韧带切除的范围根据椎管狭窄情况而定，以恢复正常的椎管横径和矢状径为准。必要时可切除整个黄韧带，暴露出韧带背侧的软组织，此时可用双极电凝进行止血。椎管充分减压后，可看见硬脊膜的搏动。如果硬脊膜与黄韧带粘连紧密，或同时存在退行性腰椎滑脱，则须在对侧开窗进行减压。中央椎管狭窄常同时伴有侧隐窝狭窄，对伴有侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄必须同时减压。
图28-3-2 暴露黄韧带及椎板(https://www.daowen.com)
图28-3-3 切除椎板（A）和黄韧带（B）
5.关闭切口 在关闭切口前，需检查椎板切除边缘是否有突出的骨嵴或骨刺，用磨钻磨平或用咬骨钳咬平，以免刺伤硬脊膜导致脑脊液漏。刀口内须彻底止血，骨创面渗血用骨蜡止血。依次缝合深筋膜、浅筋膜及皮肤。
【注意事项】
（1）术中要注意应用自动拉钩，应避免引起周围皮肤及肌肉坏死，可每0.5h放松拉钩几分钟。
（2）应用电凝结合骨膜起子在骨膜下剥离棘突旁肌肉时，剥离过程中要轻柔，以免损伤关节突及关节突关节囊或误入椎板间隙。
（3）在磨的过程中要注意，部分黄韧带被磨薄后，可显露出硬膜外脂肪或蓝色的硬脊膜，切勿损伤硬脊膜。
（4）在关闭切口前，需检查椎板切除边缘是否有突出的骨嵴或骨刺，用磨钻磨平或用咬骨钳咬平，以免刺伤硬脊膜导致脑脊液漏。
【术后处理】
术后密切观察引流是否通畅，避免伤口内积血和感染。术后1周内酌情使用脱水、激素和神经营养药，以减轻术后神经水肿和加速神经功能的恢复。术后5～7d内常规使用抗生素。卧床3～5d带腰围下床活动，3个月内应限制其过度活动和剧烈活动。
【并发症】
主要有大血管或内脏损伤、马尾神经损伤，术中局部受压引起的并发症有脊髓受压、臂丛牵拉伤、尺神经麻痹、腓总神经麻痹及视力障碍等；其他并发症如手术定位错误、硬脊膜损伤、神经根损伤、椎间隙感染等。
【优缺点】
创伤小，但费用比普通手术高，对手术者的技术要求高。
【典型病例】
王某，女，67岁，腰椎管狭窄症（腰3、4，腰4、5，腰5～骶1）开窗减压术（图28-3-4）。
图28-3-4 腰椎管狭窄症（腰3、4，腰4、5，腰5～骶1）开窗减压术
A、B.术前示腰椎管狭窄症（腰3、4，腰4、5，腰5～骶1）；C.体位；D.切口设计；E.开窗减压
（孙海燕 范启申）