颈<span title="pagenumber_ebook=909,pagenumber_bo...
（一）副神经和颈丛移位吻接肌皮神经
【适应证】
颈髓颈5平面损伤四肢瘫1年以上，无屈肘功能恢复，斜方肌功能良好，年龄＜50岁的患者，重建肱二头肌屈肘功能。
【体位】
平卧位，肩胛后垫小薄枕。
【麻醉】
全麻。
【切口设计】
锁骨上一横指斜方肌前缘横切口长约3cm。
【手术步骤】
显露斜方肌前外侧缘后向内侧分离显露副神经主支并切断。于锁骨下5cm沿头静脉走行内侧向下做一纵向切口长约6cm，分开头静脉和三角肌胸大肌间隙找出肌皮神经起始部选择性切断部分神经束。将两切口间打通皮下隧道。测量两神经间距离后切取相应长度的臂内侧、前臂内侧皮神经或腓肠神经，自隧道内引出桥接于副神经和肌皮神经之间，近端与副神经端端缝合远端则与肌皮神经行嫁接缝合，副神经移位桥接肌皮神经术中所见如图28-7-1。
（二）颈6平面颈髓损伤——颈丛神经、副神经移位嫁接正中神经内侧根
【适应证】
手或腕功能无恢复者，重建部分手功能。
【体位】
平卧位，肩胛后垫小薄枕。
【麻醉】
全麻。
【手术步骤】
将副神经支、颈丛神经支于其远端切断后移位汇合于锁骨上方，将臂内侧、前臂内侧皮神经或腓肠神经自隧道内引出与切断部分神经纤维的正中神经内侧根用上述相同方法桥接缝合，副神经支、颈丛神经支移位嫁接正中神经内侧根（图28-7-2）。
图28-7-1 副神经移位桥接肌皮神经
图28-7-2 副神经支、颈丛神经支移位嫁接正中神经内侧根
（三）颈8平面颈髓损伤——骨间前神经旋前方肌支和桡神经浅支移位分别吻接尺神经深支与尺神经浅支
【适应证】
手内在肌功能丧失，小指和环指尺侧半感觉丧失。旋前方肌肌力3级以上者。手术目的：重建尺神经支配的手部部分运动和感觉功能。
【应用解剖】
骨间前神经主要来源于颈6、7，仅切断旋前方肌支后对供区功能无明显影响。
【体位】
平卧位，手术侧肢体外展置于手术桌上。
【麻醉】
全麻。
【手术步骤】
在前臂远端掌侧做一纵向切口，在显露旋前方肌支后于其近侧缘找出肌支，远端切断后与尺神经深支选择性束间吻接；桡神经浅支与尺神经浅支常规方法端端缝接。
（四）吻合血管的尺神经移位嫁接股神经
【适应证】
脊髓胸2～7损伤，年龄＜40岁，强烈要求手术重建部分股四头肌、髂腰肌之屈髋伸膝——支具辅助迈步功能。
【应用解剖】
尺神经主要由颈7～胸1组成，尺侧上副动脉与尺神经伴行行程长，口径大（1.4±0.3mm），蒂长［由肱动脉起始处至发出第1支营养动脉为（61.2±5.7）mm］，恒定地发出营养动脉，又有同名静脉伴行，是理想的吻合血管的神经移植体。股神经由腰2～4发出，主要支配股四头肌和髂腰肌。
【体位】
平卧位，手术侧肢体外展置于手术桌上。
【麻醉】
全麻。
【手术步骤】
自腕部开始分离出尺神经切断，将尺神经远断端与正中神经行常规端侧缝合。然后将尺神经经节段性切口分离至上臂部，显露尺侧上副动、静脉，无创性分离至其起始部切断，近端结扎。将尺神经游离至腋部尺神经起始处后再通过侧胸部皮下隧道引至腹股部或臀部。中途于侧胸壁切口内，背阔肌内面处分离出胸背动、静脉，将尺侧上副动、静脉与其相吻合。然后将尺神经主干和手背支分别与股神经前后支嫁接，尺侧腕屈肌支与肋间神经端端常规缝合（图28-7-3）。
图28-7-3 带血管尺神经移位嫁接股神经
（五）胸8～11节段脊髓损伤——带血管的肋间神经移位吻接股外侧皮神经和髂腹股沟神经
【适应证】
胸8～11节段脊髓完全性损伤，截瘫平面以下感觉运动无恢复，但阴茎可以勃起，强烈要求改善阴部感觉功能的年轻患者，重建臀、股外侧和外阴区感觉功能。
【应用解剖】
肋间神经由胸神经前支组成，走行于肋间内肌和肋间外肌之间，每根肋间神经在腋中线附近发出外侧皮支；股外侧皮神经由腰2、3发出，在髂前上棘内侧缘穿出腹股沟韧带深面至股部，分为前后两支。前支分布于大腿前外侧的皮肤，后支分布于大腿外侧的皮肤；髂腹股沟神经由胸12～腰1发出，分布于股上内侧和阴茎根部及阴囊或阴唇的皮肤。
【体位】
侧卧位。
【麻醉】
全麻。
【手术步骤】
以取第8、9肋间神经为例。(https://www.daowen.com)
（1）第8、9肋间切口，沿第8、9肋间，自肩胛线至锁骨中线切开，逐层切开后显露肋弓部肋骨，推开骨膜，咬除肋骨下缘，分离出肋间神经外侧皮支和伴行的肋间动、静脉，分别向远端和近端分离肋间神经，并将肋间动、静脉切断结扎后一同游离，使呈近端带血管神经供体，进行转位。
（2）以腋中线为中心沿髂腹股沟神经走行做斜切口，游离合适长度的髂腹股沟神经后将其于穿出腹横肌之前切断，再将切口向深层分离至腹膜，将腹膜向内侧推开即可暴露股外侧皮神经，将其切断待吻合。打通两切口之间的皮下隧道，将中间已用6～10cm的腓肠神经移植桥接后的肋间神经断端，拉至髂腹股部斜切口处将两条肋间神经分别与髂腹股沟神经和股外侧皮神经远端缝接（图28-7-4）。
图28-7-4 带血管肋间神经与髂腹股沟神经和股外侧皮神经远端缝接
（六）胸8～11节段脊髓完全性损伤——带血管肋间神经移位与腰1、2神经根选择性束间嫁接术
【适应证】
双下肢呈痉挛性瘫痪的患者重建髂腰肌功能，支具辅助迈步功能。
【应用解剖】
腰2～4神经根发出的神经纤维支配髂腰肌，股四头肌和股内侧肌。髂腰肌功能恢复患者可完成屈髋功能。
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
全麻。
【手术步骤】
（1）切取截瘫平面以上的2条正常肋间神经及伴行的肋间动、静脉，切断其远端，将近端游离至肋间肌外缘处后经肌下隧道转移至椎管。
（2）选择与腰1、2或腰2、3神经根支配上述肌肉的神经束或束组外膜，用8-0～9-0无损伤缝合线相吻接。如果肋间神经长度不够，则取相应长度的腓肠神经剪成2段后一端与肋间神经端端束外膜联合缝合，另一端分开束组后与切断的腰1、2或腰3、4神经根行束间缝合，受体神经根选切的神经纤维数量依髂腰肌痉挛的严重程度而定。
（七）带血管肋间神经移位与骶神经根嫁接术
【适应证】
胸8～11节段脊髓损伤重建部分大小便功能。
【应用解剖】
骶2～4神经根发出的纤维支配肛门括约肌和尿道括约肌。胸12以上脊髓节段损伤截瘫，排尿排便低级中枢基本保存，其低级反射弧的组织结构存在，但由于失去了与高级中枢的联系而无自主排尿、排便功能。所以，只要建立这种神经传导通路即可改善排尿、排便功能，而其中反射的建立只需要很少的神经纤维。本方法使部分正常的混合神经（肋间神经）纤维通过骶神经根、盆神经丛到达支配膀胱的自主神经建立反射，在完成这一神经传导功能的同时，由混合神经纤维重建了部分括约肌功能和感觉功能。
【手术步骤】
除被吻接的神经根为骶2、4外其余步骤与嫁接腰神经根基本相同，受体神经根选切的神经纤维数量依膀胱和括约肌痉挛的严重程度而定。
（八）骶1平面脊髓损伤——带血管肋间神经吻接阴部神经
【适应证】
上述损伤后大小便失禁，伤后时间＜6个月，重建尿道、肛门外括约肌功能，改善二便失禁。
【体位】
侧卧位。
【麻醉】
全麻。
【手术步骤】
切取肋间神经方法同上。在臀部切口，于阴部神经出骨盆1～2cm处找出，用腓肠神经移植经皮下隧道将其与肋间神经相桥接（图28-7-5）。
图28-7-5 带血管肋间神经吻接阴部神经
（九）骶2以下脊髓损伤——臀上/下神经移位吻接阴部神经
【适应证】
6个月后患者大小便失禁无恢复，臀肌肌力＞3级者，重建部分尿道、肛门外括肌功能改善尿失禁。
【应用解剖】
臀上/下神经主要来源于腰4～骶1，经长约2cm的主干后即分成多个肌支进入臀肌，只切取其一根肌支不会造成明显的臀肌功能障碍；而阴部神经来源于骶2～4，两神经出盆位置处接近，臀上/下神经肌支的长度足以和阴部神经直接缝接。
【体位】
侧卧位。
【麻醉】
全麻。
【手术步骤】
（1）在臀部做切口，于梨状肌出口分离出臀上或下神经，在其内侧近骶骨外缘找出阴部神经。
（2）切断臀上/下神经的一个肌支后与阴部神经端侧吻接。
（十）腰5以下脊髓损伤——腓肠神经移位吻接胫神经
【适应证】
恢复行走能力，但足底足趾无感觉而外踝/足背/外侧感觉良好者。手术目的：重建足底、足趾痛、温觉。
【应用解剖】
腓肠神经于外踝以远端切断后口径和长度均可供与胫神经相缝接。
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
全麻或腰麻。
【手术步骤】
（1）于外踝后缘向远端行纵向切口长约5cm，游离出腓肠神经切断。
（2）内踝后方做长约5cm弧形切口，显露胫神经，切开神经外膜并切断部分神经纤维。
（3）于跟腱前方间隙打通隧道，将腓肠神经经隧道引至胫神经切开处植入，行束外膜联合缝合。
（张少成 张燕鹏）