经皮椎体成形术
经皮椎体成形术（PVP）是1984年由法国人发明的一种新的脊柱微创手术，最初用于颈椎侵袭性血管瘤，其后被用于骨质疏松症椎体压缩性骨折，椎体原发或转移性肿瘤，椎体侵袭性血管瘤。椎体成形术的目的是减轻疼痛，稳定脊柱，部分杀灭肿瘤作用。
【适应证】
（1）骨质疏松性椎体压缩性骨折。
（2）椎体血管瘤。
（3）椎体转移性肿瘤。
（4）椎体多发性骨髓瘤。
（5）18岁以上并且骨架成熟。
（6）X线检查所确定的骨折层面和患者的直接检查情况一致。
（7）确定背部和腿部的疼痛与神经检查所指示的骨折层面一致。
【禁忌证】
（1）椎体爆裂骨折伴有后壁完整性破坏。
（2）椎体伴有椎弓根骨折。
（3）椎体压缩超过椎体完整高度的75%。
（4）严重出凝血疾病。
（5）手术部位发生感染、椎间盘发生炎症、发热或濒死性白细胞增多。
（6）脊柱侧弯超过40°。
（7）骨水泥或填充物敏感。
（8）全身条件差，不能耐受手术者。
【应用解剖】
椎弓根是连接椎体和椎弓的力学桥梁，脊柱各部椎骨的椎弓根形态各异，寰椎无明显的椎弓根而有较粗大的侧块。骶椎的椎弓根与侧翼融合。其余椎骨的椎弓根均起自椎体后外侧的上端，大多向后外突出与椎板融合构成椎管的侧壁和后壁。每侧椎弓根的上、下缘有切迹，分别称为椎上、下切迹，与相邻上、下椎骨的切迹相连形成骨性椎间孔，其内有脊神经及血管等通过。颈椎弓根的前外侧尚有横突孔，其内的椎血管紧邻椎弓根。
基于椎弓根的解剖特性，置入螺钉必须位于三维空间中唯一的一个正确通道上。向内侧破出椎弓根，易进入椎管，直接危险或损伤脊髓，引起严重后果。如向内下方破出椎弓根，则易激惹或直接损伤走行于神经孔内的神经根，引起相应的症状。如植入深度掌握不当，螺钉由前方破出，则可能损伤前方大血管或腹腔内的脏器。
【术前准备】
1.术前影像学检查 应包括脊柱病灶区域的正侧位片、病椎的CT扫描，读片重点在于观察椎体边缘，尤其是后缘是否完整，以此评估术中发生骨水泥渗漏的可能性，MRI检查可以帮助排除椎体的其他病变，可以明确脊髓受压情况。实验室检查应包括凝血等术前常规检查。
2.骨水泥准备 临床上多用不可降解聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），注射压力为2027～4053kPa（20～40个大气压）。
3.专用器械 经椎体成形器械包括导针、穿刺针、套管和注射器等。
【麻醉】
局麻。(https://www.daowen.com)
【手术入路】
1.前外侧入路 此入路为颈椎病变专用入路。患者仰卧位，穿刺针经胸锁乳突肌旁，椎体前外侧进入，避开颈动、静脉是穿刺成功的关键。
2.椎弓根外侧入路 多用于胸椎手术。患者侧卧位或俯卧位，穿刺点在肋骨和肋横突之间，椎弓根的外上方。
3.经椎弓根入路 多用于下胸椎及腰椎手术。穿刺针经椎弓根由椎体后缘进入，技术要求高。
【手术步骤】
经椎弓根入路。
（1）俯卧位，C形臂X线机透视标记目标椎的椎弓根在体表的投影点，局麻后对准椎弓根体表投影点外上缘穿刺，方向为向椎弓根内下缘方向成角15°，到达椎弓根后缘时，行C形臂X线机正侧位透视，要求透视进针点在椎弓根范围内。
（2）在C形臂X线机侧位相透视下沿椎弓根方向穿刺，到达椎体后缘平面时，做C形臂X线机正位相透视，要求穿刺针不超过椎弓根内侧缘。C形臂X线机侧位相透视下继续向椎体内进针，插入椎体约2mm。
（3）拔出穿刺针芯，将钻头经穿刺针管置入椎体，钻头与椎体前壁的距离至少保留2～3mm。椎体内通道的长度应大约比成形器膨胀后的长度大5mm。取出钻头。
（4）后凸成形术患者，沿穿刺针管放入球囊，再于透视下扩张球囊，使被压缩的椎体逐渐恢复，当骨折的椎体终板恢复接近正常位置时停止。可双侧同时进行。
（5）注射骨水泥，骨水泥现场调配好后立即经穿刺针管注入，注射过程中应全程透视下监测，严防骨水泥向椎体外渗漏。
（6）注射骨水泥结束时，应至少观察15min，如果患者无不适反应方可结束手术。
【术后处理】
术后6h内要观察患者的血压、脉搏等生命体征，同时观察四肢的感觉及运动，可适当应用抗生素预防感染。
【并发症】
1.骨水泥渗漏 骨水泥可以经椎管、神经根管、椎间盘发生渗漏，发生率占所有并发症的11%～73%，骨质疏松的患者以椎间盘渗漏为主，而原发性椎体肿瘤及转移瘤患者多见于椎静脉丛渗漏。一旦发生骨水泥渗漏于椎管内应紧急行切开椎板减压术。
2.栓塞 有报道PMMA可渗漏入静脉而引起的肺栓塞，发生率较低，临床表现为呼吸系统衰竭、低血压、CO2分压降低等症状。骨盆和小腿的静脉栓塞也有报道。
3.神经根性疼痛 椎弓根外侧入路可出现骨水泥经骨折处入椎间孔，表现肋间神经痛。
4.脂肪栓塞和急性低血压 骨水泥的注入引起椎体内压力变化可致脂肪栓塞和急性低血压并发症。
5.术后疼痛加重 术后有少部分患者会有症状复发或者加重的情况，原因可能为骨水泥渗漏或者手术椎体局部血肿造成的对周围神经的压迫以及局部压力过大所致。
6.其他 如感染、出血、瘫痪等，发生率均较低。
【典型病例】
张某，女，60岁，腰1椎体成形术（图28-8-1）。
图28-8-1 腰1椎体成形术
A、B.腰1椎压缩骨折；C、D.椎体注入骨水泥；E.皮肤穿刺点