Quadrant通道下小切口脊柱后路内固定技术
传统的后路脊柱切开内固定技术，切口长，腰骶椎肌肉剥离大，出血多，恢复时间长，广泛的暴露和切除后方骨韧带复合结构，损伤棘上韧带和棘间韧带可引起脊柱前屈力量减弱并引发迟发性脊柱不稳。术中过多地切开和分离脊旁肌肉组织可引起肌肉失神经支配及萎缩，从而增加发生“下腰椎手术失败综合征”发生率。Quadrant可扩张通道是在X-tube之上改进而来，具有更加自由的可扩张性，手术暴露更加容易与清楚，可以达到小切口，大视野的效果，该技术切口小、损伤小、通过肌间隙进入，避免了对肌肉的剥离，减少了因肌肉剥离引起的一些并发症，后方棘突处结构未破坏，对脊柱生理破坏小，且具有开放手术的优点，在直视下可以进行滑脱的复位，椎间隙的撑开或加压，椎管内的减压，手术完全可以达到开放手术的效果。术中出血少，住院时间短，恢复快，而且本技术学习曲线短，因为直视下操作，不需要手眼分离的训练，对于具有传统开放手术的经验，熟悉解剖位置，只需要再进一步熟悉手术的操作步骤，很快就能开展手术。但本技术因为切口小，因此对术前定位要求必须准确无误，在本组病例定位时，前后位与侧位相结合，前后位投射与侧位投射容易有偏差，一定要结合影像学资料进行分析，一般应以侧位相椎弓根进钉点位置为准。
Quadrant通道系统具有比过去的微创通道更大的视野，因此在手术适应证的选择上较过去的微创手术方法更宽，可以对腰椎峡部裂并伴有椎体滑脱、小关节突明显增生内聚、侧隐窝狭窄、合并椎间盘病变等需要行椎管内减压、处理椎体间隙的患者进行手术，并可以取得与开放手术相同的临床，但暴露范围总归较传统开放手术小，对于重度的滑脱或合并多个椎间隙的病变时仍要慎用，特别是初学者应该以从轻度滑脱、单节段滑脱开始。
【适应证】
主要有胸腰椎骨折，胸腰椎失稳，Ⅰ、Ⅱ度椎体滑脱，极外侧型腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症，腰椎峡部不连。
【应用解剖】
椎弓根是连接椎体和椎弓的力学桥梁，它是脊柱后路内固定术的解剖基础。脊柱各部椎骨的椎弓根形态各异。寰椎无明显的椎弓根而有较粗大的侧块。骶椎的椎弓根与侧翼融合。其余椎骨的椎弓根均起自椎体后外侧的上端，大多向后外突出与椎板融合构成椎管的侧壁和后壁。每侧椎弓根的上、下缘有切迹，分别称为椎骨上、下切迹，与相邻上、下椎骨的切迹相连形成骨性椎间孔，其内有脊神经及血管等通过。颈椎弓根的前外侧尚有横突孔，其内的椎血管紧邻椎弓根。因此胸腰椎的结构及椎弓根的毗邻关系在脊柱外科中变得越来越重要，研究的也越来越多。基于椎弓根的解剖特性，置入螺钉必须位于三维空间中唯一的一个正确通道上。Zindrick等指出若螺钉引起椎弓根外侧皮质破裂，会降低其稳定性；否则，向内侧破出椎弓根，易进入椎管，直接危险或损伤脊髓，引起严重后果。如向内下方破出椎弓根，则易激惹或直接损伤走行于侧隐窝内和神经孔内的神经根，引起相应的症状。如置入深度掌握不当，螺钉由前方破出，则可能损伤前方大血管或腹腔内的脏器。
【体位】
俯卧于透光手术床上，腹部悬空。
【麻醉】
全麻。
【切口定位】
在前后位（A-P位）C形臂X线机透视下，用两根克氏针标定二条纵向线：a线——右侧椎弓根中心点连线，b线——左侧椎弓根中心点连线，再用两条克氏针标定二条横线：c线——上位腰椎椎弓根中心点连线，d线——下位腰椎椎弓根中心点的连线。四条线的四个交叉点分别为四个椎弓根中心点的体标标志点（图28-10-1）。
【手术步骤】(https://www.daowen.com)
首先自一侧沿标记线切开皮肤、皮下，切口长约26mm，于切口中点处插入导针，沿导针依次放置扩张套筒，置入Quadrant可扩张通道，安放自由臂及光源，暴露上下两个椎弓根螺钉进钉点，进钉点定位在横突中线与上关节突外缘交点，因为滑脱椎体多有椎弓峡部裂，具体进钉点要依据术前影像学资料与术中的C形臂X线机定位。将椎弓根螺钉位置定好后，暂不置入螺钉，在直视下行病椎椎板减压，切除椎间盘，处理椎板，植骨，置入椎弓根螺钉，上纵向棒复位固定。同法进行另一侧手术。切口放置引流管负压引流。
图28-10-1 切口定位
【典型病例】
张某，男，48岁，腰椎椎体滑脱症内固定术（图28-10-2）。
图28-10-2 腰椎椎体滑脱症内固定术
A、B、C.腰1椎体滑脱症；D.内固定；E.术后X线片；F.皮肤切口
【术后处理】
术后密切观察引流是否通畅，避免伤口内积血和感染，术后1周内酌情应用抗生素、脱水、激素等药物。卧床3周后带腰围下床活动，3个月内限制弯腰、下蹲、负重等活动。
【并发症】
主要有脊髓、神经损伤，大血管损伤，椎间隙感染，复位不佳，椎弓根破坏，微创内固定失败，内固定断裂。其他如压疮、肺炎、肺不张、下肢静脉血栓、心脑肺血管栓塞等。
（王亮 范启申）