经皮后路脊柱内固定技术
椎弓根螺钉真正意义上实现了三柱固定，能抗衡各个方向上的脊柱运动，生物力学特性优于传统的椎板钩系统。常规的椎弓根螺钉系统需要切开组织进行螺钉的置入和棒的安装，创伤比较大，失血量大。Magerl最早开始应用通过外固定器械进行腰椎经皮穿刺固定术，1995年Mathew报道使用板作为纵向连接器，2000年Lowery介绍使用棒的同类技术，1994年Abumi和Jeanneret分别报道了应用经椎弓根螺钉治疗颈椎损伤，后国内外大量学者对于基础和临床进行了大量的研究，经皮脊柱内固定胸腰椎逐渐普及。
【适应证】
（1）不伴有神经损伤的胸腰段压缩骨折。
（2）腰椎失稳症后路弹性固定。
（3）骨质疏松引起的压缩骨折。
【应用解剖】
1.肌肉 胸腰椎后部肌肉结构可以分为浅层、中层、深层。浅层肌肉包括斜方肌、背阔肌和菱形肌。中层肌肉为后锯肌，背部深层肌肉构成了宽厚的肌肉层，填充在棘突两侧凹陷中，包括骶脊肌、半棘肌、多裂肌、回旋肌。胸椎椎管相对较小，呈圆形，棘突长且向尾端倾斜，椎弓根连接椎体和椎弓，邻近脊髓和神经根。椎弓根横断面为椭圆形，纵径大于直径，周围由致密的骨松质组成，中心为疏松的骨松质，内侧骨皮质厚度大约是外侧的2倍。
2.椎弓根 Krag测量了椎弓根的直径，胸1～12椎弓根左右横径为4.5～8.5mm，胸4、5最窄；胸1、2，胸11、12最宽；胸6～10几乎一致。腰1为7.01mm，腰1向下椎弓根横径逐渐增大，腰5为15.5mm。椎弓根矢状面的宽度，胸1最窄，胸1～8基本一样，胸11最大，向尾侧逐渐减小。正常椎弓根自椎体向后、外、上方斜行。椎弓根纵轴与椎体矢状面的夹角，倾斜角在胸12为0°，向头侧、尾侧逐渐增大。椎弓根纵轴与椎体水平面得夹角自后向前下，倾斜角为12°～17°，胸2～11基本相等，腰1～5基本为0°。椎弓根长度是指脊柱后方到椎弓根椎体附着处的距离，Krag报道为15～25mm，椎弓根孔道长度指脊柱后方通过椎弓根到达椎体前缘的距离，胸椎为40mm，腰椎为50mm，向前内方倾斜15°～20°，孔道增加5mm是安全的。
【定位方法】
1.胸椎弓根进钉点定位
（1）Roy-Camile定位法：进钉点在小关节下缘，关节突下方1mm，恰在横突中心线与下关节中心点之交点，Roy-Camile主张直向进钉技术，容易产生斜钉效应（图28-11-1）。
（2）Dick定位法：主张进钉点在小关节突下缘与距小关节突面中线外3mm垂线之交点，Dick主张进钉点偏外，向内倾斜度稍大，内倾斜技术产生“交锁效应”，防止了“斜钉效应”（图28-11-2）。
2.腰椎弓根钉定位
（1）Roy-Camile定位法：主张进钉点在上关节突中点的垂直线与横突中点连接之交点。垂直进钉技术与上终板平行（图28-11-3）。
图28-11-1 Roy-Camile定位法
图28-11-2 Dick定位法
（2）Magerl定位法：主张进钉点在上关节突外缘的垂直线与横突中点连线之交点，内倾10°，与上终板平行（图28-11-4）。
【术前准备】
（1）脊柱损伤患者术前需做肝、肾、心、肺功能检测，排除内脏合并损伤。术前术中应用抗生素预防感染。
（2）术前检查脊柱前后位以及侧位X线片，明确受伤椎体，检查CT以及MRI。CT平扫可以获得椎体椎管，椎弓根直径、横径，以及夹角各项数据。MRI明确脊髓受损伤情况以及脊髓受压程度。
【麻醉】
全身麻醉。
【体位】
手术床为可透视床，采用俯卧位，胸部双侧髂棘垫高，腹部悬空。术前先进行体位复位（图28-11-5）。
【手术步骤】
（1）应用C形臂X线机透视侧位片，定伤椎位置，透视正位片，确定椎弓根位置，透视椎弓根“眼睛”的中心点为进钉点。
（2）在棘突旁开2cm左右做1cm的纵向切口，应用开路椎缓缓沿椎弓根进入，侧位透视与终板平行，正位透视钉尖位置与棘突距离1cm，防止进入椎管内。攻丝，探查椎弓根四壁，置入椎弓根螺钉，取相应的固定棒，经预弯后经过皮下隧道，固定四个螺钉，应用特制撑开器进行撑开复位，透视后锁紧所有固定螺母。
图28-11-3 Roy-Camile定位法
图28-11-4 Magerl定位法
图28-11-5 手术时体位
【术后处理】
（1）观察双下肢感觉、运动功能变化。
（2）应用抗生素3～5d。
（3）防止压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染。
（4）早期进行腰背肌功能锻炼。
【并发症】
1.感染 常规术前1d、术中、术后3d给予静脉应用抗生素。
2.脊髓以及神经根损伤 由于进钉点太靠近中线及内倾角度过大引起。如果脑脊液流出说明损伤硬膜囊及脊髓，应调整进钉角度，术后密切观察下肢感觉运动及括约肌功能。神经根损伤往往由于进钉点偏下引起，注意保持进钉点位置，“宁上勿下，宁外勿内”。
3.内固定失败 术后负重过早，骨质疏松均可引起内固定失败，应该严格限制下地时间，对于骨质疏松严重的患者，同时治疗骨质疏松。(https://www.daowen.com)
4.邻近脏器损伤 插入导针时应严格限制深度，透视确定位置。
（宋元进）
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