经皮穿刺腰椎间盘髓核切除术
腰椎间盘突出症是一种长期困扰人们健康的常见病。常规外科手术方法尽管在不断地改进，但手术创伤较大，并发症仍相对较高，术后恢复时间较长，以腰椎手术为例，Spangfort复习了2504例腰椎间盘突出症，行常规手术的患者发现坐骨神经痛与下腰痛均解除者仅占总数的60.2%，解除腰背痛者占31.5%。根据有关资料统计，所有接受腰椎间盘切除常规手术的患者只有60%得到完全治愈，而40%仍有放射性痛等问题，15%患腰椎手术失败综合征（Failed Back Surgeny Syndrome），因此不少学者致力于探索一种有效而安全的治疗方法，1975年（Hijikata）在椎间盘造影的基础上，对此技术加以改进，率先实施了经皮椎间盘切除术并获成功。1985年Onik首次报道了在经皮椎间盘切除术中使用自动切除器，提高了工作效率，降低了并发症的发生率。1985年美国矫形外科学会正式将这一方法列为安全有效的治疗非复杂性腰椎间盘突出症的手段。但实际工作中腰椎间盘突出症患者的椎间盘多已有纤维化，仅通过自动切除器切除髓核的量较少，对许多患者不能达到缓解症状的目的，孙刚等结合细小的髓核钳与自动切割器切除髓核，目的是先用髓核钳将纤维化程度高的髓核直接取出，同时改变髓核的结构，有利于自动切除器切吸，提高了疗效。
【手术原理】
经皮椎间盘切除术是一种局限于椎间盘切除的治疗。一般认为，主要是通过在椎间盘纤维环的小开窗并部分切除髓核，使椎间盘内压降低，缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，从而达到消除症状的目的。
1.显著降低椎间盘内压 因椎间盘自身具有明显的体积弹性模量特性，当在纤维环钻孔并切除部分髓核后，椎间盘内压可显著下降。
2.减少椎间盘突出部分内容 在经皮椎间盘切除术时，不仅可以切除椎间盘中央部分的髓核，从而达到间接减压之目的，而且有时也可切除部分突出部位的髓核，特别是对于髓核纤维化程度较高的患者，采用髓核夹取钳及在负压切吸下，有可能取出较大的髓核碎块，从而获得部分类似开放手术直接减压的效果。这也是自动切割器髓核钳夹取的优点之一，孙刚等的实验室研究表明，经皮椎间盘切除术可切除人体髓核的30%。
3.改变髓核突出的方向 经皮椎间盘切除术不仅经后外侧入路切除部分髓核，而且在椎间盘的纤维环后外侧钻孔、开窗，使局部纤维环对髓核的包容力消失，此窗的存在人为地改变了髓核的突出方向，对椎间盘长期地持续减压起到了重要作用。术后患者下床活动可使残留的髓核从该处向纤维环外逸出。
【应用解剖】
1.腰脊神经 从相应椎体的椎弓根下方穿出椎间孔向前下方斜行越过椎间盘纤维环，与下一椎体的上缘及其上关节突构成一个无重要结构的安全三角区，这是经皮腰椎间盘切除术进针途径的主要解剖结构（图29-1-1A）。
2.腰5～骶1椎间盘与血管神经及脊髓的关系
（1）腰5～骶1椎间盘位置较低，髂嵴和髂骨翼阻挡侧后方进针，若腰5或骶1横突肥大或解剖变异，髂骨翼后部分与腰5～骶1椎间盘在同一平面的情况下也常阻碍穿刺进针。
（2）腰5～骶1椎间盘是前厚后薄，前面隔后腹膜与腹腔脏器相邻，两侧为髂腰肌，腰5神经根，髂总动、静脉，何尚富等报道腰5～骶1椎间盘外侧有一个无神经干和大血管的V形区，其前界为髂总静脉或髂外静脉，后界（从外至内排列）为股神经、闭孔神经和腰骶干（图29-1-1B）。
图29-1-1 应用解剖
A.腰脊神经的走行与经皮椎间盘切除术的“安全三角区”；B.腰5～骶1椎间盘外侧面局部解剖毗邻
【适应证】
由于经皮穿刺腰椎间盘髓核切除术（percutanerus lumber diskectomy，PLD）治疗椎间盘突出症的基本原理为间接性的机械性减压，而非直接地摘除突出的髓核组织，因此，从椎间盘突出症的病理分型而言，包容性的椎间盘突出症适合行PLD手术，即未完全突破椎间盘纤维环，未突破后纵韧带的椎间盘突出，从临床情况看，主要适合以下情况。
（1）神经根受压症状和体征阳性，包括腰腿痛、神经感觉障碍等，直腿抬高试验阳性。
（2）CT和MRI检查证实腰椎间盘突出，且其病变平面与临床症状与体征一致。且证实为单纯性椎间盘突出，或尽管伴有椎体后缘骨质增生或关节突增生，但确诊为椎间盘突出是主要压迫因素。
（3）非手术治疗（包括卧床休息、牵引、理疗等）6周以上无效者，其中疼痛剧烈者的非手术治疗时间可适当缩短。
【相对适应证】
（1）突出的髓核组织过多，压迫硬膜囊超过50%。
（2）椎间隙明显狭窄。
（3）有化学性溶核术史，溶核后症状加重者。
（4）外科椎间盘切除术后复发。
（5）椎间盘广泛退行性变。
（6）黄韧带钙化。
（7）有马尾神经压迫症状。
【禁忌证】
（1）纤维环或后纵韧带破裂，突出的髓核组织游离于椎管内。
（2）椎间盘钙化，且钙化量超过突出的椎间盘50%。
（3）合并严重椎管骨性或黄韧带肥厚。
（4）椎体滑脱Ⅱ度以上。
（5）有出血倾向。
（6）神经病或神经官能症患者。
（7）穿刺部位及其周围有软组织感染。
【术前准备】
PLD是微创治疗，不主张在门诊进行，患者应在术前2～3d收入住院，术前准备的内容与程序同常规住院患者，主要包括以下几点。
1.常规准备
（1）详细询问病史，判断腰痛及下肢疼痛时间、疼痛部位、痛麻的范围及程度，术前必须做CT、MRI及腰椎正侧位片，根据病史结合影像资料综合判断明确诊断，除外禁忌。
（2）按脊柱外科标准详细查体，体检要细心、仔细、顺序无遗漏地进行，应包括体温、脉率、呼吸、血压以及各系统检查，注意有无体内感染灶存在。庄文权等对126例椎间盘突出患者研究提出轴位牵拉直腿试验及患者下蹲抱膝、前屈背伸试验。对于包容性椎间盘突出是有很大的帮助，但必须结合CT、MRI资料，在实际工作中经35例沿用此法成功率达92%。轴位牵拉直腿试验就是将健侧肢体抬高借此增宽腰椎间隙，此时产生椎间盘内负压，有利于突出物的回缩，从而减轻临床症状。腰椎屈曲位时，后纵韧带拉紧，椎间盘后部前移，黄韧带张力增高，因而椎管扩大，神经根呈相对松弛，临床症状可以减轻，后伸位时，后纵韧带松弛，椎间盘后移向椎管内膨隆，症状可以加重。
2.常规胸透及化验检查 包括出凝血四项、血常规及肝肾功等。
3.测定椎间盘穿刺参数 根据CT或MRI资料确定椎间盘突出节段，对于腰椎间盘突出症患者测得穿刺点棘突旁开距离，透视下观察腰椎结构，明确病变椎间盘的位置，观察髂骨翼高度，制定穿刺方案。
【穿刺途径与方法】
经皮腰椎间盘切除术常采用侧后方进针和近似标准侧方进针途径等方法。孙琦瑞等提出腹腔进针途径。
1.侧后方进针法 目前最广泛采用的穿刺方法，患者取俯卧位或侧卧位。取俯卧位时，腹部应垫以马鞍形软垫，使腰骶部抬高，腰部弯曲15°～25°，使椎间隙后缘增宽，同时也避免了腹压升高，此体位患者位置较固定，易于穿刺（图29-1-2A）。侧卧位时，患者身体前屈20°～30°（图29-1-2B），在穿刺过程中，患者保持一种体位不动，较为困难。穿刺点位于椎间隙水平，棘突旁开6～10cm，穿刺针取与躯体矢状面呈40°～50°，穿刺途径：皮肤→皮下组织→腰筋膜→骶棘肌→横突间肌→腰方肌→腰大肌→腰丛与腹主动脉之间/腰丛与下腔静脉之间经神经根下方安全三角区进入椎间盘。
图29-1-2 侧后方进针法
A.俯卧位；B.侧卧位
2.近似标准侧方进针法 是基于有利于切除后突部分髓核的设想提出的一种方法。患者体位与侧后方进针法基本相同，穿刺点位于穿刺椎间隙平面，棘突旁开14～16cm，穿刺针与躯干矢状面几乎呈90°，经腹膜后与腰大肌至椎间盘进针，此种方法有损伤肠道及腹膜后重要结构的可能，同时易于将椎间盘邻近突出部分的正常纤维环损伤，导致椎间盘突出复发，故此种方法不应常规应用。标准侧方进针，术前应仔细分析CT片，确认不会损伤肠管和腹膜后脏器，方可应用。
【穿刺定位】
目前，普遍采用的经典经皮腰椎间盘穿刺途径是侧后位法，该方法是在Craig采用椎体活检术及椎间盘造影术的基础上发展起来的。1975年，Hijikata实施PLD技术即采用此种方法；孙刚在尸体解剖试验中证实，穿刺点位于棘突旁开8～12cm时，腰3～4、腰4～5椎间盘穿刺途经皮肤、浅筋膜、腰背筋膜、骶棘肌、横突间肌及韧带、腰方肌及腰大肌，左侧在腰丛与腹主动脉之间，右侧在腰丛与下腔静脉之间进入椎间盘，此途径无大血管及神经等重要组织，进针顺利，操作简捷、安全、实用。
由于腰5～骶1椎间盘位置较低，该椎间盘的侧后方穿刺途径不仅受到穿刺点的位置与进针角度这两个参数的影响，而且受到髂骨翼高度、髂骨翼与椎间盘的角度、腰5与骶1横突、腰骶角的角度等多个参数的影响。因此，腰5～骶1椎间盘侧后方穿刺较腰4～5椎间盘以上平面的穿刺难度大，穿刺针的进针需采用“双角度”，即穿刺针与人体矢状面的夹角和穿刺针根据腰骶角向足侧倾斜的角度（图29-1-3），腰5～骶1椎间隙的方向又补偿了腰骶角向足侧倾斜的角度。穿刺针与矢状面的角度一般为55°±5°。穿刺点局麻后，应用普通穿刺针，在透视下把握好向足侧的倾斜角度与人体冠状面的角度，向腰5～骶1椎间盘穿刺。术前的计划很重要，但术中不能教条使用，一定根据患者实际情况综合判断，不断摸索，只要穿刺针针尖准确抵达椎间盘中后1/3处，手术便成功过半。笔者的经验是术前经CT片测量进针点，因为腰5～骶1椎间盘扫描或重建计划线是椎间盘水平面划定，计划线与躯干长轴的角度可以测定，利用CT层面在髂后上棘选定最佳进针点，80例均成功治疗，5例高骑骨盆做了髂骨开窗治疗。也有人采用经腹腔穿刺途径，其解剖基础是腹主动脉在腰4～5椎间盘平面分出双侧髂总动脉，而腰5～骶1椎间盘前方无大血管等重要组织。何尚宽、徐达传等在尸体解剖研究中发现腰5～骶1椎间盘前面无大血管，神经干区，此“安全区”比侧方入路大3.2倍（分别为4.58cm2和1.43cm2）。椎间盘前区无知名神经经过，骶中动、静脉外径细小，Oink于1995年采用超声定位，在内镜监视下，从腹腔内灌注生理盐水推移小肠，前路入路，摘除腰5～骶1椎间盘获得成功；孙琦瑞、宋超等采用钡剂小肠造影加外压迫器推移小肠的方法，经前路摘除腰5～骶1椎间盘也取得了良好的效果，笔者曾做过3例，术中摘除突出部位较大髓核，术后症状明显消失。尽管前路途径摘除椎间盘有许多优点，但手术风险相对大，易损伤肠道、血管，导致出血、感染的风险也大，因此，经前路途径摘除腰5～骶1椎间盘技术应慎用，如果选用经腹腔穿刺途径，术前必须仔细阅读CT和MRI片，准确判断腰5～骶1椎间盘前组织结构，确认没有大血管等重要脏器。
图29-1-3 根据腰5～骶1椎间隙与髂后上棘平面在体表画线，确定穿刺途径(https://www.daowen.com)
在经皮腰椎间盘穿刺术中，患者可采用俯卧位或侧卧位，这两种体位均需用正侧位透视观察穿刺针的进针位置，可根据术者的经验与习惯任选一种，但是侧卧位所需的透视放射剂量大，另外，PLD是在局麻下进行，在操作过程中，患者可有不同程度的疼痛感，在此种情况下，患者体位不易于长时间保持一致，从而影响操作。我们的经验是先在侧位上穿刺，待套管放置成功后，让患者仰卧或半侧卧，使患者舒适地配合治疗。手术者的经验也尤为重要，有一定PLD操作经验的医师通过手感即能辨别出穿刺针通过肌肉、脂肪与椎间盘纤维环，特别是穿越椎间盘纤维环的“突破感”与进入髓核的“油泥感”。当穿刺针遇到神经根时，患者有剧烈的“触电样酸疼”，此时应立即退针，调整角度或更改穿刺点再次穿刺。在穿刺针正常穿过安全三角区即神经根后方时，患者可有酸胀感，当工作套管进入椎间隙时，患者也可有轻度腰痛，这些属于穿刺针套管挤压周围组织所致，可正常进行操作。
【手术步骤】
（1）取侧卧位时，腰间应垫一软垫以保持正常生理曲度。一般应从有症状侧进针。患者俯卧或健侧侧卧于监视穿刺过程的X线检查床上，取俯卧位时，腹部应垫以马鞍形软垫，使腰骶部抬高，腰部弯曲15°～25°，使椎间隙后缘增宽，同时又避免了腹压升高；在透视监视下选定准备手术的椎间隙，将金属尺沿该椎间隙在体表的投影平行放置，用甲紫笔作线性体表标记，根据在CT或MRI片上所测得的穿刺点与棘突的距离，在此线上标记穿刺点。然后消毒与麻醉，以穿刺点为中心消毒皮肤，消毒皮肤的范围应上至胸12水平，下至臀裂水平线，两侧过腋前线，消毒完毕后铺无菌洞巾。术者立于穿刺侧，在X线透视监测下，用1%利多卡因沿穿刺途径对皮肤及皮下肌肉行局部麻醉。麻醉应在透视监测下进行，严禁注射麻醉药时，麻醉针尖超越关节突，以免麻醉脊神经根，导致穿刺过程中损伤该神经。用手术尖刀片在穿刺点的皮肤上做一3mm的线性切口，使用直径1.2mm的带芯无针座穿刺针取与人体矢状面的适当角度，通过皮肤切口经下腰部肌群，在透视监测下，对准椎间隙向椎间盘穿刺，抵达纤维环的后外侧。较为理想的穿刺针尖位置为正位透视像上位于椎弓根内缘连线的外侧，在侧位透视像上不超过或接近椎体后缘连线，这样穿刺途径的延长线经过椎间盘中央，使髓核得以充分切除。证实针尖位置满意后，将穿刺针刺入椎间盘中央。正侧位原始记录保存。
（2）用可扩张套管沿定位针送至椎间盘内，而后放入工作套管，这样可以避免逐级送入扩张器，节约手术时间，减少感染机会。将工作套管抵于纤维环边缘，同时保留定位针，用环锯给纤维环开窗，开窗后连同工作套管一同送入椎间盘内，用环锯不同方向环切椎间盘组织。之后固定套管，套管前端的位置在正位透视观察不应位于上关节突的内侧缘连线处以外，在侧位透视观察不应位于椎体后1/4处（图29-1-4A）。工作套管不能退至后1/4处，否则，在切除髓核过程中，工作套管有可能脱出椎间隙。
（3）夹取髓核：沿工作套管送入髓核夹取钳，术者左手固定工作套管，右手使用髓核夹取钳，反复夹取髓核，髓核夹取钳可在360°的任意角度变换钳口，并前后移动，夹取髓核。在夹取髓核过程中，可扇形移动工作套管，以利增大夹取范围（图29-1-4B），当无更多髓核被夹取时，则可退出髓核夹取钳。应注意的是，在侧位透视监测下，髓核夹取钳的前端不能超越椎间隙的前1/4处。因为髓核夹取钳过分向前靠近椎体前缘，有可能损伤椎体前方的血管与其他组织结构。使用髓核夹取钳夹取髓核有两个目的，一是直接夹取髓核，二是夹碎纤维化程度严重的髓核组织，以利于切割抽吸。
图29-1-4 手术方法
A.扩张管位于椎间隙；B.工作套管扇形移动扩大髓核摘除范围
（4）切割抽吸髓核：沿工作套管置入套管式内切割器，连接负压吸引管，启动负压吸引器与为切割器提供动力的电机，接通冲洗液，术者仍应左手固定工作套管，右手则把握切割器手柄，以不同深度及不断旋转切割器前端一侧切割口的方向切割抽吸髓核。由于髓核切割器的前端设计为钝头，一般情况下不会穿透对侧纤维环，但为避免发生意外损伤，在向前推移切割器时，应缓慢推移，不要过分用力，遇到明显阻力时，应停止向前推移，必要时可采用侧位透视监视。在切割抽吸髓核过程中，使用同髓核夹取钳一样，亦可呈扇形移动工作套管，以利加大切割抽吸范围。在切割抽吸的同时，注意观察负压吸引器收集瓶内髓核碎块的多少，当无更多髓核碎块被抽吸出时，即可停止髓核的切割抽吸，沿工作套管退出髓核切割器。
（5）拔管、包扎：沿工作套管向椎间隙内注入庆大霉素16万U，冲洗切除髓核所遗留空腔后（预防感染），拔出工作套管，局部消毒包扎。由于使用局麻，在拔出工作套管时，患者可能有一定程度的疼痛感，应向患者加以解释，不需特殊处理。
【注意事项】
1.避免神经根损伤 在行经皮腰椎间盘切除术的操作中，麻醉的部位切不能过深而导致脊神经根麻醉。在此前提下，穿刺椎间盘过程中，如患者出现神经根放射痛，应立即退针重新变换进针角度再次穿入。根据“安全三角区”的解剖结构，腰脊神经根构成该三角的前斜边，因此，在重新进针时应首先将穿刺针与人体冠状面的夹角变小，若仍不能避开神经根时，应将穿刺点的棘突旁开距离加大1～2cm，则常可穿刺成功。
2.避免纤维环穿透 使用髓核夹取钳与切割器切除髓核时应注在侧位透视监测下进行，髓核夹取钳与切割器过分前移，有可能穿透对侧纤维环。
3.双向定位 穿刺针在椎间盘内的位置必须通过正侧位双向透视定位确定。因为无论单纯的正位或侧位透视均不能确定穿刺针的准确位置，所以在C形臂X线机的监测下进行操作时，当俯卧位或侧卧位透视观察到穿刺针进入椎间盘内后，应转动C形臂X线机时再次透视确定。
4.避免肠道损伤 在经腹穿刺腰5～骶1椎间盘时应特别注意压腹器作用下肠道的充分分离和推移，以免损伤肠道。目前，国内开展的经腹穿刺腰5～骶1椎间盘的病例数尚少，未见严重并发症的报道。孙琦瑞报道1例由于腹部加压不充分而损伤回肠，后经剖腹修补痊愈。
5.观察冲洗液流速 髓核切割器切割髓核时，冲洗液的正常流速在输液管上的莫菲管内几乎呈不间断的直线，若冲洗液的流速明显减慢或停滞，可能为髓核切割器的管腔被切割下来的髓核阻塞、进水管或负压吸引管打折所致。这种情况下，应首先排除管道打折的原因，若仍未奏效，则应关闭动力装置，撤出切割器，清除阻塞管腔的髓核组织，重新送入工作套管内进行髓核切割抽吸。
6.冲洗液的颜色与用量 在髓核切割器切割髓核过程中，负压吸引器收集瓶内的冲洗液为无色透明，切割出的髓核组织呈灰白色或灰黄色悬浮于冲洗液中。若冲洗液中混有血液呈红色时，则应暂停切割抽吸髓核，透视观察是否工作套管已脱落于椎间隙之外，而切割器仍在椎间盘之内；若工作套管已位于椎间隙之外，出血的原因很可能为椎旁静脉丛损伤，流出的血液被负压抽吸到切割器的管腔内所致，此时应在透视监测下，将工作套管重新置入椎间隙之内，再行髓核的切割抽吸。若冲洗液中混有血液，而透视观察工作套管仍位于椎间隙之内，则出血的原因很可能为插入扩张套管或工作套管时损伤了椎体终板所致，此时应将工作套管略向前移，变换髓核切割器前端切割口的方向，并停止切割抽吸髓核1～2分钟后，再行髓核的切割抽吸。关于冲洗液的用量，通常用一瓶冲洗液（500ml）即可，如果髓核切吸量最大，一瓶冲洗液还不够，就用第二瓶冲洗液继续冲洗，直至无髓核组织切吸出来。
【术后处理】
1.观察与用药 术后12h内常规观察血压、呼吸、脉搏等生命体征。术后3d内静脉滴注对椎间盘具有较高渗透性的抗生素，如克林霉素600mg/d。术后常规甘露醇250m，每天静脉滴注1次。
2.制动 行经皮腰椎间盘切除术的患者术后3d内应严格卧床休息，术后3～5d继续卧床休息，可下床大小便。一般情况下，术后5d患者即可出院，但出院后仍应卧床休息至少1周，之后戴腰围轻微活动，避免负重，尽量减少腰部活动。
3.随访与复查 在出院时应嘱患者定期与医师保持联系，使患者对术后未解除的部分症状和有可能出现的新症状有所认识和了解，消除其焦虑感。出院3个月后嘱患者来院复查。
【并发症】
尽管经皮椎间盘切除术不经椎管、不损伤脊柱的骨骼结构，具有创伤小、并发症少等优点，但对其并发症的发生亦应引起足够的重视。自Blankenstien首次报道了经皮椎间盘切除术后发生椎间盘与椎体感染的并发症以来，许多学者相继报道了多种并发症，主要有椎间盘炎、神经根损伤、腰肌血肿、血管损伤、肠管损伤和术后腰椎小关节绞锁等。相比较而言，以椎间盘炎和神经根损伤为多见。
1.术后椎间盘炎 术后椎间盘炎的发生率国内外文献报道不等，大致0.02%～0.07%。Onik报道发生率为0.20%，Schreiber报道发生率为0.73%，Maroon报道发生率为0.04%，周义成报道发生率为0.46%，滕皋军报道发生率为0.6%。孙刚统计了2071例，29例术后发生椎间盘炎，发生率0.014%。我们的468例，发生椎间盘炎1例，原因是所用手术器械均由器械消毒液消毒，达不到彻底灭菌效果。之后所用手术器械均经高压消毒，椎间盘炎的情况再也没有发生。术后椎间盘炎的主要临床表现有患者术后即时短期内情况良好，原术前的症状明显减轻或消失，但于术后3～56d又复出现剧烈腰背部痉挛疼痛与坐骨神经痛，可伴有发热、下腹部放射痛、白细胞增高、血沉增快等。术后椎间盘炎活检物的细菌培养阳性率不高，Onik报道其培养阳性率为66.7%，孙刚报道其培养阳性率为53%。即使患者无发热与白细胞增高，只有腰背部痉挛性疼痛及血沉增快，即应考虑术后椎间盘炎的诊断。术后椎间盘炎的X线检查早期无阳性发现，X线检查改变一般出现在术后4～12周。主要为椎间隙狭窄、椎体破坏、硬化等。CT检查在早期出现椎间盘密度减低、椎间盘膨大、椎体骨质破坏与增生等。MRI检查对诊断椎间盘炎较敏感，主要表现为T1WI的椎间盘及其邻近椎体呈低信号，T2WI的椎间盘及其邻近椎体呈高低信号混合性变化，正常髓核内裂隙消失。
在术后7d，MRI检查对椎间盘炎最为敏感；在术后5d即可出现异常。术后椎间盘炎的预防关键在于无菌措施，必要时可进行抗生素的预防用药，Esimont和孙刚的研究证实克林霉素、妥布霉素对椎间盘具有较高的渗透性并在椎间盘内可达到和超过有效抑菌浓度，Fraser和孙刚的试验与临床研究表明术前静脉应用对椎间盘具有较高的渗透性的抗生素可有效预防术后椎间盘炎的发生，一旦椎间盘炎发生后，单纯应用抗生素治疗疗效不佳。孙刚认为原因是静脉用药渗透入椎间盘内的抗生素浓度能够杀灭初期进入椎间盘内的小数量级的细菌；但椎间盘炎发生后，细菌大量繁殖，此时静脉用药渗透入椎间盘内的抗生素浓度已不足以杀灭全部细菌。术后椎间盘炎的常规治疗包括严格卧床、腰背部制动、持续静脉应用抗生素6周，必要时则需外科手术清除病灶。但非手术治疗患者病程长、痛苦大、手术创伤大，并有可能出现并发症。孙刚报道再次行经皮椎间盘切除术清除病灶，辅以静滴抗生素，取得了良好疗效。Arya应用经皮技术通过椎弓根达椎间盘，用髓核夹取钳清除感染的髓核组织加置管引流，并辅以静滴抗生素，也取得了良好疗效。笔者认为介入方法辅以抗生素的治疗较非手术治疗与开放手术治疗，既缩短了病程，又减少了患者创伤和并发症的发生，应当推荐使用。
2.神经根损伤 从穿刺路径上看，穿刺针损伤神经根是可能的，但只要术中细心操作，神经损伤的发生率是很低的，Schreiber报道2例腰丛损伤，但未经特殊治疗而自愈，未留有后遗症。Stern报道1例腰5～骶1椎间盘穿刺后出现足下垂，经11个月随访未见恢复。笔者认为术中进针过程手感尤为重要，千万不可粗暴操作，或出现神经刺激症状时，仍勉强放置套管。应轻柔操作，遇有神经根性放射疼痛出现时，停止进针并调整角度后再次穿刺。此外，在操作中应固定好工作套管，若套管脱出椎间隙之外，钳夹与切割髓核时有可能损伤神经根。
3.血管损伤 腰肌内血肿形成发生率为0.2%～2%，主要是手术器械粗大所造成的血管损伤，以及钝性扩张入路不充分而导致椎旁静脉丛损伤。另外，环锯破坏软骨板也是导致出血的一个常见原因，表现为在抽吸过程中有血液不断地被吸出。少量出血一般不影响手术的进行，改变抽吸方向就可以了。出血量大时应中止手术，择期再次做PLD。腰肌内血肿常在术后第2天左右出现腰部酸痛，无需特殊处理，一般经过休息、热敷和预防感染，能自行吸收。术后腰肌痉挛是PLD的一个常见并发症，腰肌痉挛的出现，一般处理方法是卧床休息、止痛、局部轻柔按摩和超短波治疗。预防方法是尽量减少起床活动，需要时可用弹力腰围护腰，起床动作要缓慢。
4.肠道损伤 Hijikata报道1例在经皮腰椎间盘切除术中将后位结肠损伤。在术前应仔细观察CT片，注意预定穿刺途径有无后位结肠存在，必要时可进行钡剂灌肠检查，以确定结肠位置。同时，应注意穿刺点与棘突之间距离不可过大，穿刺针与人体矢状面的夹角不能过大，以避免穿刺针进入腹腔损伤肠道，在经腹穿刺腰5～骶1椎间盘时损伤肠道概率相对较大，应特别注意。
5.腹膜炎 在无内镜监视下实施经腹穿刺腰5～骶1椎间盘切除术，有可能出现误穿入肠道的情况，同时，穿刺针及其套管经肠系膜间穿刺有可能损伤肠系膜内的血管与神经，导致肠麻痹等情况。因此，经腹穿刺腰5～骶1椎间盘切除术在无成熟的经验的情况下应慎用。
6.腰椎小关节绞锁 术后腰椎小关节绞锁，易发生在术后起床动作过快或站立位时出现大力咳嗽或弯腰过快。由于PLD术后椎间盘内压力发生改变，双侧腰椎小关节的承受力分布发生变化，腰部肌肉受力过大或过猛时就可发生小关节绞锁，表现为腰部突发疼痛，不敢用力转身，腰肌紧张，有明显的压痛点。处理方法为压痛点处局部封闭治疗。为了预防术后腰椎小关节绞锁的发生，术后下地活动应戴腰围，应避免用力过猛。
【康复治疗】
1.主要目标
（1）促进穿刺途径与切割区的创伤愈合，恢复肢体的正常生理功能。
（2）通过保持医师与患者的联系，消除患者由于创区术后水肿和椎间盘内压重新分布导致不适而出现的焦虑和恐惧感，使患者保持乐观心理，早日康复。
2.具体措施
（1）术后3d内应严格卧床休息，术后3～5d继续卧床休息，在保持腰部肌肉放松的前提下，可任意取仰卧位、侧卧位、俯卧位，可下床大小便。一般情况下，术后1～2周，患者仍应以卧床休息为主，可做轻度的腰部的屈伸运动，加强膝关节的屈伸活动，伸展后腿部肌腱，也可辅助进行局部超短波治疗，以促进血液循环，加快创伤愈合。在此段时期内患者易出现由于软组织愈合并发水肿导致的症状“复发”，应对患者主动解释，消除其焦虑心理。
（2）术后3～4周内软组织创伤已基本愈合，患者可进行适当体育活动，加强腰背部及腹部肌肉的锻炼，从事轻体力劳动，但应避免腰部负重和腰部一种姿势时间过长，坚持工间活动具有重要意义。一般在术后6周，患者的脊柱侧弯畸形与腰部肌肉力量失衡可以得到纠正，直至活动自如。
【术后护理】
1.生命体征监测 患者回病房后即测量血压、脉率、呼吸、体温一次，如各项指标均在正常范围内，以后每隔2～4h测量一次，如有特殊，随时监测。
2.生活护理 术后患者应卧床，注意2h翻身拍背一次，注意按摩骨突部位，术后两天内尽量在床上大、小便，注意保持床铺干净、整齐、清洁，防止压疮的发生，每日于床上浴1次，每周床上洗头1次。
3.避免腰肌负重运动和活动 嘱患者起床或睡下时最好侧身进行并用手扶撑，不要徒手平起平躺下，以免增加腰肌负重。术后卧床1周以上，即使腰腿痛症状消失亦不能行走太多，2个月内避免提重物、弯腰。除卧床休息外，均使用弹力腰围护腰，并教会使用方法及注意事项。
4.消炎止痛及神经肌肉营养药物 注意用药后反应，合理安排止痛药的使用时间，减轻患者的痛苦，保证患者充分休息，帮助腰肌肌力的恢复。
5.心理护理 将该病治疗的过程、成功率及预后告诉患者，增强患者治疗疾病的信心，对患者态度要亲切和蔼，取得患者的信任和配合，促进康复。
6.预防并发症 据综合文献报道，术后可能出现的并发症是：腰肌内血肿、腰椎间盘感染、腰肌痉挛等。术后需要密切观察伤口有否渗血，伤口周围皮肤的颜色是否正常，观察患者腰痛是否加剧，疼痛的性质及程度，若有异常情况及时处理。腰肌痉挛是PLD一个常见的并发症，若患者出现一过性的腰痛，处理方法是卧床休息、止痛，局部用风痛灵等轻揉按摩，亦可配合理疗。
【疗效评价】
自1975年Hijikata报道该技术以来，目前已在国际医学界广泛应用，并使该技术的方法与仪器得到了完善与提高，治疗效果已被肯定。但目前尚无统一的手术评定标准，主要采用的标准分为两类：一为简单的分级标准，如Hijikata腰背痛手术评定标准（表29-1-1），N.Nakano和T.Nakano腰背痛手术评定标准（表29-1-2），中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准（表29-1-3）；二为量化标准，如日本骨科学会腰背痛手术评分标准，青岛医学院治疗评分标准。分级标准简单易掌握，临床应用广泛；量化标准准确细致，但操作复杂、费时，临床应用较少。
表29-1-1 Hijikata腰背痛手术评定标准
表29-1-2 N.Nakano和T.Nakano腰背痛手术评定标准
表29-1-3 中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准
关于经皮腰间盘切除术有效率（显效＋有效或优＋良）的报道，各位学者有所差异，除外其他因素，主要与所采用的评价标准有关。1989年Hijikata报道136例，有效率达72%；1989年Maroon报道1054例，有效率达82.9%；1990年Onik报道506例，有效率达75.5%；1993年周义成报道182例，有效率达89.6%；1995年孙刚报道427例，有效率达94%。我们治疗370例，有效率达90%。
（钱学江 范启申）