经皮激光腰椎间盘汽化减压术
经皮激光腰椎间盘汽化减压术（percutanerus laser disc decompression，PLDD）是目前治疗颈腰椎间盘突出症侵入性最小的微创手术方法。1984年，Choy首先报道运用Nd：YAG激光进行腰椎间盘髓核汽化术。其原理是运用激光汽化部分髓核从而降低椎间盘内的压力，减轻突出髓核对神经根的压迫并解除临床症状，达到治疗目的。由于该方法具有创伤小、痛苦少，且简便安全高效等优点，已逐渐在临床推广应用。
【适应证】
（1）坐骨神经痛，腰、腿痛，且腿痛应比腰痛更剧烈。
（2）下肢运动与感觉障碍。
（3）脊神经受压体征阳性，如直腿抬高试验阳性。
（4）经CT或MRI等影像学检查，影像学表现与临床症状体征相符，且证实为单纯椎间盘突出，或尽管伴有椎体后缘骨质增生或关节突增生，但确诊为椎间盘突出是主要压迫因素。
（5）经非手术治疗6周疗效不佳，或病史虽短，但痛苦大，患者坚决要求治疗者。
【禁忌证】
（1）腰椎退行性变严重者，如椎间隙明显狭窄、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、小关节严重退行性变。
（2）影像学检查提示纤维环及后纵韧带破裂，髓核突出游离者或突出髓核有明显粘连、椎间盘突出已钙化或骨化者。
（3）突出物过于巨大，压迫硬膜囊脊髓超过50%以上者。
（4）穿刺部位及其周围有软组织感染者。
（5）严重肌力下降、足下垂者。
（6）有手术史或药物溶核术史者。
（7）合并出血性疾病、脊椎肿瘤、椎体滑脱、心脑肺等重要器官功能不全等病变者。
（8）伴有严重心理障碍。
【应用解剖】
腰脊神经从相应椎体的椎弓根下方穿出椎间孔向前下方斜行越过椎间盘纤维环，与下一椎体的上缘及上关节突构成一个无重要结构的安全三角区，这是经皮髓核激光汽化进针途径的主要解剖结构，见图29-1-1。
【器材准备】
（1）医用激光器1台，最好选择功率连续可调的激光器。
（2）光导纤维1根，直径为400～600μm。
（3）16G或18G粗细15cm长带芯穿刺针两根。
（4）Y形透明三通管1个。
（5）C形臂X线机或CT等影像设备1台。
（6）专用光纤剥离器1个。
【术前准备】
（1）消毒所有穿刺器械。
（2）给患者及家属说明治疗原理、过程、疗效及可能出现的并发症，以获得患者配合与理解，同时签署介入手术治疗知情同意书。
（3）对情绪紧张的患者治疗前给予适当的镇静药。
（4）术前应做出凝血时间和心肺肝肾功能测定。
【手术步骤】
1.定位方法 有C形臂X线透视下定位和CT下定位两种方法。(https://www.daowen.com)
（1）C形臂X线透视下穿刺定位方法：患者俯卧或侧卧位，常规开通静脉通路，常规监测患者的BP、P、ECG、SpO2等。C形臂X线透视下定位，在病变椎间隙后正中线患侧旁开8～12cm，标记穿刺进针点。然后常规消毒铺巾，1%的利多卡因5ml局部麻醉。用穿刺针在X线下取与腰背部冠状面约45°进针（腰5～骶1椎间盘突出还需据腰骶角的大小调整矢状面上针尖向尾侧一定的倾斜角度），刺入病变椎间隙中心，针尖到达的正确位置应是正位X线影像位于棘突附近，侧位位于椎间隙后中1/3处（图29-2-1）。
图29-2-1 CT引导下穿刺部位
（2）CT导引下的穿刺定位方法（多适应除腰5～骶1椎间隙外的椎间盘突出症）：俯卧位先行扫描确定病变椎间隙并选择椎间盘突出明显的层面为进针层面，甲紫做好标记。在确定的进针层面上测量出进针的角度、深度及进针点（图29-2-2A）。然后常规消毒铺巾，1%利多卡因5ml局部麻醉。按CT确定的进针点、角度进行穿刺，针尖刺入病变椎间隙时可有明显的突破感，进针深度达到CT测量的深度时再行CT扫描一次，以确定针尖到达的准确位置（图29-2-2B）。穿刺针位置理想可继续激光治疗，否则重新再调整。
图29-2-2 CT导引下穿刺定位
A.术前测量定位；B.术中穿刺针定位
2.激光汽化髓核 C形臂X线机正侧位透视或CT证实穿刺针定位准确后，退出穿刺针芯，置入激光光纤，使光纤头裸露并超出穿刺针尖端3～5mm，并用三通管将光纤固定于正常位置穿刺针内。将激光器功率调至12～15W，脉冲时间1.0s，脉冲间隔时间2.0s；激光总能量可根据椎间盘突出的大小和变性程度，控制在1200～2000J；髓核汽化过程中，通常汽化能量为400J∕次左右。在汽化过程中可有稀薄的烟雾从针管冒出，术者可嗅到焦煳味，患者有胀痛感时应及时经三通管抽出气体，以减低因气体聚焦引起的椎间盘内压力骤升所造成的疼痛不适。汽化过程中要调整光纤的深度，一般要再选择推进或退出3～5mm为汽化点，重复一次操作，以便能在预设能量范围内扩大汽化腔。一般汽化腔直径在1cm为宜，要尽量使椎间盘后部的髓核汽化。根据患者的年龄、椎间盘的变性程度（含水量）、髓核突出大小部位等，设置激光总能量为1200～1600J，达到治疗能量后退出光纤和穿刺针，包敷穿刺点部位。随后骶管注射一次消炎镇痛液（倍他米松2mg，2%利多卡因4ml，维生素B1100mg，维生素B12500μg），观察15～20min患者无不适反应，生命体征平稳后送回病房。
【注意事项】
（1）一般应从患侧穿刺，穿刺定位必须精确，穿刺针位于上下软骨板中央并与之平行，以防损伤软骨板。在穿刺过程中如果移动穿刺针，应重新透视或CT定位。
（2）根据椎间盘部位、厚度与突出物大小，汽化前设置好治疗能量参数。
（3）汽化治疗过程要严密注意防止意外灼烧。由于PLDD是通过高温汽化髓核来实现治疗目的，因此在汽化过程中要反复标记光纤深度，使其裸露在穿刺针外的光线长度保持在3～5mm。
（4）穿刺和汽化过程中应随时询问患者感觉，如有异常要查明原因后再继续操作。激光汽化每300～400J算一间隔，需抽出光纤清除尖端炭化部分，并重新调整光纤长度，确保汽化效果。
【并发症】
1.椎间盘炎 病因不是十分明确，PLDD为高温环境，细菌性感染概率极小，有作者认为PLDD引起的椎间盘炎多为无菌性炎症常合并邻近椎体改变。预防措施包括手术中注意无菌操作；术前1d、术后3d常规静脉给予抗生素预防感染。一旦出现感染应绝对卧床，并大剂量给予抗生素。必要时穿刺引流冲洗或外科手术切除坏死组织。
2.神经热损伤 发生率较低，主要与光纤位置接近神经根有关。对神经激光热损伤重在预防，若怀疑神经热损伤时应给予糖皮质激素、维生素B12、高压氧及治疗并加强功能锻炼。
3.血管损伤 PLDD引起血管损伤文献未见报道，理论上说，激光作用于血管是否引起出血，与血流速度、血管大小、激光种类有关。YAG激光对直径＜2.1～3.0mm的静脉有凝固止血作用。Ho：YAG、半导体激光穿透深度较浅，安全性较高，只要穿刺定位较准，一般也不会损伤周围器官和组织。椎旁血管损伤引起椎旁血肿多可自动吸收，大血管损伤后果凶险，应立即外科手术止血。
4.椎体终板损伤 主要原因是光纤位置太靠近终板软骨。在男性患者腰5～骶1椎间盘穿刺中经常遇到这种情况。因腰5～骶1椎间盘平面低，又有髂骨翼阻挡，穿刺针不能平行于椎间隙进入椎间盘，针尖往往抵骶1上终板，较难到达椎间盘中央。椎体终板损伤时可见穿刺针内有暗红色骨髓抽出。此时应立即停止激光烧灼，术后给予抗生素预防感染、止血药止血，多不会引起严重后果，患者也无特别不适。但有文献报道激光热损伤或光休克作用可引起椎体骨坏死，因此PLDD术后应常规MRI检查，以监测和防止椎体骨坏死发生。
5.腰痛 PLDD术后一过性腰痛发生率较高，原因不明，推测可能与以下几种原因有关。
（1）髓核汽化过程中未及时抽气，椎间盘内的气体集聚过多，导致盘内压力增加。
（2）髓核内气体通过破裂的纤维环进入椎管，对神经根和硬膜囊压迫和刺激。
（3）未完全汽化的变性的或炭化的胶原蛋白通过纤维环裂缝对神经根的化学刺激。有人认为汽化后用生理盐水冲洗有助于减轻腰痛，但这样做有可能增加感染等并发症的发生机会。此外，椎间盘过度汽化引起脊柱不稳及小关节综合征也可能是腰痛的原因之一。PLDD术后腰痛主要采用对症治疗。
【术后处理】
术后卧床1～3d，给予常规抗生素预防感染，并给予甘露醇、地塞米松等抗炎、脱水药物治疗以减轻烧灼反应，加强腰背肌锻炼与直腿抬高训练，3～6周内控制活动量，连续随访1～3个月。
【优缺点】
经皮椎间盘减压术的方法较多，如髓核切吸减压、化学溶核等尽管损伤明显小于外科手术，但仍然有许多并发症，激光汽化减压术应用临床以来已表现出明显的优势。
1.优点
（1）局部麻醉施术，安全、有效、缩短康复时间，不易复发。
（2）不影响脊柱稳定性、无术后瘢痕或粘连形成、可重复施行。
（3）不妨碍必要时的开放手术治疗。
2.缺点 激光汽化髓核的范围较小，仅适合部分椎间盘突出症患者。
（宋洪波 范启申）