腰椎间盘髓核摘除术
腰椎间盘髓核摘除术是外科技术的发展，但在当前尚有相当大的局限性。手术操作是在显微镜及专用器械下施行（图29-4-1）。
图29-4-1 手术器械
【适应证】
（1）单纯腰椎间盘突出症诊断明确，经非手术治疗3个月无效，反复发作，症状严重者。
（2）突发性腰椎间盘突出症，严重根性疼痛无法缓解并持续加重者。
【禁忌证】
腰椎间盘术后复发、马尾神经损伤、腰椎间盘突出时间长估计粘连较重、椎管狭窄、高位腰椎间盘突出症、钙骨化、伴有其他腰椎病变等均视为禁忌。
【应用解剖】
腰椎间盘突出症为纤维环破裂后，变性的髓核组织突入椎管压迫硬膜囊、神经根而产生的一系列临床症状和体征。从突出的程度来分有隆起型、突出型、脱出型、游离型；从突出的位置来分有中央型、中央旁型、侧型、外侧型、极外侧型。突出的髓核组织大多压迫椎间盘下位椎体序列神经根，但也有压迫椎间盘上位椎体序列神经根者，或同时压迫上述两条神经根者，主要见于巨大的突出髓核组织、外侧型或极外侧型椎间盘突出者（图29-4-2，图29-4-3）。
图29-4-2 腰4、5椎间盘突出，硬膜充盈缺损
【体位】
俯卧位，卧于可调长度和高度的拱形架上，避免胸腹部受压。
【麻醉】
0.5%利多卡因局部浸润麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。
【切口设计】
根据定位标志，于椎间盘侧旁开两棘突连线1.0cm处做3～4cm纵向切口（图29-4-4）。
图29-4-3 腰椎间盘突出症病理分型
A.隆起型；B.突出型；C.脱出型；D.游离型(https://www.daowen.com)
图29-4-4 手术切口
【手术步骤】
1.暴露术野 切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜。
2.显露黄韧带 沿切口切开腰背筋膜，并分离至棘突，在棘上韧带及上位棘突侧方，切开骶棘肌附着处，于棘突和椎板做骨膜下剥离，推开肌肉，干纱布填塞止血。以深部拉钩将骶棘肌向外侧牵开，其间隙内插入撑开器。清除椎板、棘突残存肌肉，椎板间黄韧带和上位椎板下缘即暴露于术野内（图29-4-5A）。
3.显露椎间盘 用1.5cm内径的环锯，在上位椎板下缘（近棘突根部），与棘突成10°～15°旋转，稍有落空感即停止旋转，取出环锯及椎板骨块，髓核突出物即可见。在手术显微镜下，分离并切除黄韧带。黄韧带切除后，可见硬膜及其表面脂肪，稍加分离，即可探查神经根，并寻找椎间盘突出物（图29-4-5B）。
4.摘除突出的髓核 神经根与椎间盘突出物之关系确定后，在手术显微镜下，用神经根拉钩将神经根轻轻牵开（牵开方向依突出髓核部位而定）。在清楚显示椎间盘突出物的条件下用0.6～0.8cm内径的环锯在突出的椎间盘上旋转，抵达椎间盘后，退出环锯。用不同角度髓核钳将椎间盘摘除（图29-4-5C）。
5.缝合创口 用生理盐水反复冲洗，逐层缝合，必要时放置负压引流管。
【术后处理】
术后卧床10d，拆线后逐渐离床活动。卧床期间训练患肢直腿抬高和腰背肌功能。
【并发症】
1.神经根损伤 由于在显微镜下辨认不清时做髓核摘除，易造成神经根损伤。
2.局部出血 尤其神经根伴行静脉出血，易引起血肿和术后粘连。
3.其他 如感染、硬膜破裂、脑脊液漏、椎间盘突出复发等。
【优缺点】
1.优点 手术组织破坏少、损伤小、离床活动早、功能恢复好、再次手术条件好。
图29-4-5 手术步骤
A.在骶棘肌切开处插入撑开器；B.环锯锯开椎板，取出椎板骨块，切除黄韧带；C.在显微镜下切开纤维环，用髓核钳钳除髓核
2.缺点 适应证窄、暴露受限易遗漏突出髓核组织、工作通道及视野狭小操作不便、椎间盘突出复发率高、需镜下操作经验和更高的临床经验和解剖知识。
（王谦军 范启申）