同种异体半月板移植术
半月板在正常膝关节结构中起着分散负荷、缓冲震荡、维持膝关节稳定、滑液循环等方面的生理作用，半月板损伤后完全或部分切除往往会引发膝关节退行性变，而半月板修补缝合术手术适应证十分狭窄，且修复缝合后的半月板组织很难完全达到完整半月板的作用，近年来，同种异体半月板移植成为研究的热点，同种异体半月板移植后可与宿主组织愈合，充分发挥分散负荷的作用。
关节力线不良或关节不稳，应该在半月板移植术中同时矫正。术前应对关节软骨的损伤程度、宿主半月板的大小进行准确的评估。在轻度或无关节炎表现的情况下，半月板移植效果最佳。选择合适大小的半月板对手术成功十分关键。
【适应证】
（1）进行半月板移植的患者理想年龄应＜45岁。
（2）膝关节软骨面情况良好。
（3）有因半月板缺失而引起的膝关节疼痛。大多数膝关节半月板完全切除后的患者并无明显症状，对这类患者是否应行手术尚存争议。因为如果等到膝关节软骨损伤严重时再行半月板移植往往会导致手术失败。
【体位】
同“半月板修复术”。
【麻醉】
选择全麻或椎管麻醉。
【切口设计】
关节镜检查采用常规入路，内侧半月板移植需在内侧副韧带后方5cm处做一长3～5cm切口，从关节线上开始向远端延长，分离显露后关节囊，注意保护隐神经。外侧半月板移植需在外侧副韧带后外侧角做一长3～5cm纵向切口，分离显露后外侧关节囊。
【手术步骤】
1.内侧半月板移植
（1）显露：麻醉成功后，患者仰卧位，取前外侧及前内侧入路，做小切口分别置入关节镜及镜下手术器械，伸膝位检查髌上囊，屈膝位检查髁间窝，屈膝摆“4”字体位可进入外侧间室，给予膝关节外翻应力检查内侧间室。
（2）供体半月板处理：将供体半月板解冻后，去除周边的关节囊和韧带组织。在前角下方切取制作固定前角的骨栓，直径约9mm，方向垂直于胫骨平台。在后角切取制作后角骨栓，直径略＜9mm，方向与胫骨平台呈45°角斜向前方。两个骨栓长度在8～10mm，每个骨栓中心分别钻一小孔，在两个孔中分别自下向上穿入一根1号不可吸收缝线，于半月板的前后角部缝一针固定后再从小孔穿回。最后将两个骨栓的正前方做好标记，便于术中正确调节旋转角度。移植物置于解冻溶液浸泡后备用。
（3）受体半月板处理：首先在关节镜下清理残余半月板，在半月板血管区留下一条边缘，前角和后角附着点做半月板打孔的标志。将导针置于原半月板后角附着处，做一直径约9mm骨道，方向与胫骨平台呈45°，从胫骨结节外侧骺线下3cm处穿出。清理后侧孔道边缘的残留组织。前内侧入路切口延长至5cm，于原半月板前角附着点处将导针垂直插入胫骨平台，做出直径约9mm、深度约10mm孔洞，用前交叉韧带导针从洞底向胫骨内侧皮质钻一小孔。在内侧副韧带后方5cm处做一长3～5cm切口，从关节线上开始向远端延长，分离显露后关节囊。
（4）半月板移植物植入：将2-0双股不可吸收性缝合线中的一股自关节内后方切口穿入，于原半月板后角附着点附近约1cm处的关节囊穿出，从前内侧入路切口拉出，在半月板移植物上距后角1cm处牢固缝合。另一股缝线同样经后侧切口穿入，紧邻第一股缝线穿出。在半月板移植物上距第一股缝线1cm处做同样的牢固缝合。后侧骨栓不能缝合，以防造成后方骨道周围的软骨损伤。将后侧骨栓小孔处的缝线导入后方骨道，然后将后侧骨栓通过前内侧入路切口放入关节腔，钳夹使其穿过髁间窝或从内侧副韧带下绕过关节并理顺半月板移植物。用后内侧切口的两根缝线牵拉半月板到位。如果半月板进入困难，可适当松解侧副韧带。当半月板移植物到位后，根据骨栓的前方标记调整后角骨栓，并将骨栓揳入后方骨道，然后将半月板后角周围的缝线打结，再利用从内向外的半月板缝合技术将移植的半月板稳固固定。前角骨栓小孔处的缝线穿过前角附着点洞底的小孔，根据骨栓的前方标记调整前角骨栓，位置合适后将骨栓揳入孔洞。前角和后角骨栓缝合线在胫骨结节前打结。
（5）被动活动膝关节，检查植入的半月板，检查有无错位或断裂的缝线。最后冲洗关节腔，清除残余组织碎屑后逐层关闭各切口（图32-2-1）。
图32-2-1 内侧半月板移植
2.外侧半月板移植
（1）显露：同内侧半月板移植术。(https://www.daowen.com)
（2）供体半月板处理：外侧半月板一般采用骨槽或钥匙孔技术进行移植。将供体半月板解冻后，去除周边的关节囊和韧带组织。切取时留一根骨桥，将前角和后角连接起来。
（3）受体膝关节处理：对外侧半月板前后角附着点进行定位和标记，用标尺探针测量后角附着点下方到胫骨前方的距离，此直线即为骨槽的走向。用磨钻沿此方向做一骨槽，选择与半月板移植物尺寸相适宜的首凿和末凿，加深并修整骨槽，过程中应保留胫骨后方的完整性。使用胫骨骨槽测量器测量骨槽的长度与深度。
（4）半月板移植物的植入：用小锯或磨钻修整半月板移植物和骨桥，使骨桥与骨槽的长度和深度完全匹配。于膝关节后外侧做一长3～5cm纵向切口，分离显露后关节囊。在髌骨外侧缘做关节切开，用与内侧半月板移植同样的方法将两根缝线自后方切口穿入，在半月板移植物后角附近牢固缝合。将半月板移植物通过髌骨外侧切口送入关节腔，牵拉缝线使半月板到达合适位置，然后使骨桥滑入骨槽，加压使之揳合。采用由内到外的半月板缝合技术将半月板牢固缝合。如需额外固定，最好采用可吸收螺钉。
（5）缝合：被动活动膝关节，检查植入的半月板及骨槽，检查有无错位或断裂的缝线。最后冲洗关节腔，清除残余组织碎屑后逐层关闭各切口（图32-2-2）。
图32-2-2 外侧半月板移植
【注意事项】
（1）术前准确评估受体半月板的大小，选择合适的半月板移植。
（2）做膝关节侧后方切口时，应注意使用保护拉钩，动作轻柔，防止损伤切口周围神经血管。
（3）内侧半月板移植时，移植物后角骨栓不可缝合，否则植入时斜向的缝线牵拉会损伤半月板后角附着点孔洞周围的软骨。
（4）外侧半月板移植制作骨槽时，应注意保留胫骨平台后方的完整，保护神经血管结构，并作为移植半月板的力学阻拦。
（5）外侧半月板移植时应反复测量骨槽和骨桥的尺寸使之尽量匹配。
【术后处理】
除关节镜手术后常规处理外，半月板移植的术后处理原则与半月板修复术相似，早期半月板未愈合的情况下不宜进行过度的功能锻炼。一般情况下，移植的半月板可以自行愈合，不发生明显的免疫排斥反应，能保持活力并发挥功能，但需要较长时间。
【并发症】
1.移植物萎缩 少数半月板移植病例可发生移植物不与受体组织愈合，发生萎缩，可能与免疫排斥反应和供体半月板质量等因素有关，需二次手术取出移植物。
2.关节退行性变 关节退行性变是同种异体半月板移植的常见并发症之一，可能与供体半月板的大小及植入位置有关，可行二次手术修整，极少数需完全切除。
3.移植物脱离 部分病例可能出现移植半月板部分脱离，可行二次手术关节镜下缝合，一般可获得愈合。
4.疾病传播 同种异体半月板移植可导致HIV、乙肝、梅毒等疾病的传播，因此严格做好供体筛查是进行同种异体半月板移植术的重要前提。
【优缺点】
同种异体半月板移植术可以重建半月板组织，使植入的半月板能发挥分散负荷、吸收震荡的作用，理论上可以防止因半月板缺失而引起的关节退行性变。临床上可明显缓解因半月板缺失引起的关节疼痛，改善关节功能。但目前尚无长期研究结果表明半月板移植可以防止退行性关节病变的进程。另外，同种异体半月板移植存在疾病传播的风险，而且手术难度大，供体来源有限，费用高昂等缺陷。这种手术方法还需要更多的研究和随访。
（潘昭勋）