髌骨骨折手术
以往对髌骨骨折采用切开复位内固定或闭合复位外固定治疗。切开复位内固定虽然可有效复位和固定，但术中无法直视关节面，在骨折块复位时，常不能达到解剖复位；由于切口长，创伤大，术后锻炼期痛苦从而影响锻炼效果；膝前长弧形切口在早期锻炼时易崩裂；术后下蹲时因瘢痕产生膝前痛；术中广泛剥离会破坏深筋膜和皮肤之间的血供，有时会造成髌前皮肤坏死。闭合复位外固定虽然避免了切开复位的一些不足，但骨折间隙和关节内血凝块、碎骨块及骨块间嵌顿软组织不能清除，从而直接影响复位、固定效果，复位不可靠；关节腔内血凝块机化易引起关节内纤维性粘连。
关节镜下髌骨骨折微创内固定方法包括经皮螺丝钉固定、经皮空心螺丝钉固定、经皮空心螺丝钉-张力带固定、经皮克氏针-张力带固定、经皮钢丝环扎等。Carpenter等在18具尸体膝上比较了克氏针-张力带、拉力螺丝钉、空心螺丝钉-张力带固定髌骨横行骨折的生物力学强度与固定稳定性，发现空心螺丝钉-张力带固定明显优于克氏针张力带和单纯螺丝钉。空心螺丝钉-张力带固定也是关节镜下髌骨骨折内固定最简单可靠的方法，在此着重介绍。
【适应证】
关节镜适用于各种类型闭合性髌骨骨折的检查评估，并可用于清除关节内血肿和游离碎骨块，也可用于各种闭合性髌骨骨折的直视下辅助复位。但由于内固定方法与器材的局限性，大块骨折，特别是横行骨折最容易达到微创技术下的可靠内固定，而对髌骨粉碎性骨折在微创技术下进行内固定较为困难。
【体位】
仰卧位，伤肢小腿可在自由悬垂于手术台旁或置于手术台上，以便于关节镜操作；伤侧足踝部下加垫，以便膝关节过伸位，维持髌骨骨折复位并进行固定操作。
【麻醉】
可选择硬膜外麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉或全麻。对骨折移位分离较大者应选择肌松效果较好的麻醉方法，以便于骨折复位。
【切口设计】
一般采用关节镜标准前外、前内入口和髌上内侧入口为关节镜及器械操作通道。前外侧入口位于外侧关节间隙上方1cm、髌腱边缘外侧1cm处，前内侧入口位于内侧关节间隙上1cm、髌腱内缘内侧1cm处，髌上内侧入口在股四头肌腱内侧2cm和髌骨上缘近侧2.5cm处，切口各长为5～10mm。微创内固定切口依据具体情况确定，其长度为10～15mm。
【手术步骤】
主要包括清除关节内积血、关节镜检查评估、关节镜下清创、骨折复位临时固定、打入导针、拧入空心螺丝钉、穿入钢丝张力带等步骤。
1.清创 自髌骨内上入口插入注水管，灌注充盈关节腔；自前外入口置入关节镜鞘，引流、冲洗出关节腔积血。置入关节镜观察髌骨骨折关节内病理改变，在关节镜监视下，用刨削器、异物钳等器械清除关节腔内和骨折块之间的血凝块和嵌顿于骨折块之间的软组织，如有碎小骨块同时取出。局部清理干净后，按顺序检查髌上囊、内侧隐沟、内侧室、髁间窝、外侧室、外侧隐沟，发现并处理合并损伤，清除游离体。
2.骨折复位临时固定 膝关节置于过伸位，在关节镜监视下，助手于皮外推挤、聚拢骨折块，术者用探针撬拨复位，尽量使关节面准确对合、平整。于皮外用点状复位钳垂直于骨折线夹持，临时固定（图32-7-1）。
图32-7-1 髌骨骨折复位后，皮外用点状复位钳垂直于骨折线夹持，临时固定
3.空心螺丝钉-张力带固定 垂直于骨折线，自髌骨边缘（横行骨折自髌骨下极），经皮钻入导针，导针应穿行于髌骨厚度的中份。横行骨折一般于髌骨最大横径的内中1/3和外中1/3处平行钻入两枚导针。C形臂X线机正侧位透视确定导针位置及深度满意，再次关节镜下确认骨折复位良好，关节面平滑（图32-7-2A）。用测量尺测量所需空心螺丝钉长度，自导针穿皮处行10～15mm小切口，分离软组织至骨。用空心钻头先沿导针钻孔，退出钻头，攻丝，拧入直径4.0mm拉力空心加压螺钉，拔出骨导针。再用同样方法拧入另外1枚螺钉。镜下检查髌骨骨折端平整，退出关节镜。分别自两枚空心螺丝钉切口处，穿经空心螺钉，插入1～1.2mm钢丝，至对侧软组织内，局部形成隆起。自切口处以对侧隆起为目标，用小蚊钳紧贴髌骨皮下面潜行分离，夹持钢丝头端，将钢丝拉出。拉紧钢丝两端，相互缠绕拧紧，剪除多余部分，将钢丝攀尾端向下扭转入切口深部，以防刺激软组织（图32-7-2B）。再次关节镜检查髌骨关节面对合情况，伸屈膝关节，检查膝关节活动度，观察固定的稳定程度。冲洗关节腔，全层缝合各切口1～2针，弹力绷带包扎，结束手术。(https://www.daowen.com)
【注意事项】
（1）髌骨为伸膝装置的重要组成，多因股四头肌强力收缩暴力所致骨折。因此，对体格强、骨折移位较大者，需采用肌松效果可靠的麻醉方法，不宜尝试局麻。
（2）术中应用止血带，髌骨折关节内有积血，新鲜骨折面亦会有渗血，术中使用止血带有利于减少失血，改善视野，提高手术效率。
（3）关节镜下清创非常重要，应清除关节腔内和骨折块之间的血凝块和嵌顿于骨折块之间的软组织，如有碎小骨块同时取出。骨折复位困难常常是因为骨断端间血凝块、软组织、碎骨块没清理干净造成。清理干净后观察骨折情况以指导骨折复位和固定。
图32-7-2 空心螺丝钉-张力带固定
A.打入导针后，C形臂X线机正侧位透视确定导针位置及深度；B.术后X线片显示骨折复位良好，固定可靠
（4）下极骨折的处理：髌骨内上或外上方置入关节镜以避开髌下脂肪垫遮挡视野。下极骨折如不在关节面处，髌骨上方入路很难观察到骨折复位的情况，可切除部分髌下脂肪垫和滑膜，从下方置镜观察。下极骨折由于远端骨折块较小，可用克氏针固定、辅以软性张力带（聚合缝合）。
（5）纵行骨折处理：此类骨折在屈膝30°～45°复位较容易。导针垂直骨折线打入固定。
（6）C形臂X线机协助复位是必需的，特别是使用复位钳时C形臂X线机可帮助指导骨折复位钳夹持骨折块的部位以达到良好复位。C形臂X线机可观察骨折复位时和复位后的情况。C形臂X线机还可在导针固定时，帮助确定进针点和出针点，可观察针尖的长度和张力带钢丝固定情况，因此C形臂X线机是必不可少的设备之一。
（7）各操作步骤后关节镜检查关节面对合的情况很重要，手术中常发现，虽然透视显示骨折复位良好，但关节镜检查却有骨折块旋转形成台阶，这时要将导针退至骨折线处重新复位固定。
【术后处理】
1.术后用药 术后应用抗生素3d，酌情应用镇痛药或肌松药，以利于康复锻炼。对血栓高危患者给予低分子肝素等抗凝药物。
2.局部及切口处理 术后不常规放置引流，3d后换药，检查关节是否肿胀积液，如有积液应行关节穿刺，抽出关节内积液。10～14d折线。
3.康复护理 术后膝置于伸直位，冰敷4～6h。麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩，足背伸-跖屈活动。术后3d，复查X线拍片，若骨折固定可靠，鼓励患者直腿抬高锻炼，足跟滑床面主动伸屈膝关节，持续被动活动（CPM，0°～90°）1h，每日2次。术后7d，扶拐下地行走活动，坐床边主动伸屈膝锻炼。6～8周拍片复查，有明显骨痂形成后弃拐行走。
（孙磊）