胫骨平台骨折手术
胫骨平台骨折依据致伤的暴力能量分为SchatzkerⅠ-Ⅵ型（图32-6-1）。根据骨折类型不同，所采取的治疗方式也有不同，部分胫骨平台骨折可应用膝关节镜进行复位内固定。
Ⅰ型：胫骨外侧平台的微小移位劈裂骨折；Ⅱ型：习惯上称为“劈裂塌陷骨折”，需要将塌陷的关节面抬升复位；Ⅲ型：胫骨平台外侧塌陷骨折；Ⅳ型：胫骨近端内侧骨折；Ⅴ型：双髁骨折，胫骨近端保持连续，胫骨呈杆状；Ⅵ型：干骺端骨干分离，是一种高能损伤，髁和胫骨干连续性遭到破坏。
【适应证】
关节镜最适合治疗外侧劈裂和外侧塌陷骨折（SchatzkerⅠ和Ⅲ型）及劈裂塌陷骨折（SchatzkerⅡ型）；也可以用于一些无移位或为很小的内侧平台骨折（SchatzkerⅣ型），偶尔用于移位很小和无移位的双髁骨折（SchatzkerⅤ型）。由于SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型损伤属高能损伤，应用关节镜技术治疗时必须谨慎，简单的骨折移位形式也可镜下固定，但一般需要配合切开手术。
【体位】
关节镜检查体位，同时应满足术中透视检查需要。
【麻醉】
全麻或椎管麻醉。
【切口设计】
一般采用关节镜手术常规入路。
【手术步骤】
1.显露 麻醉成功后，患者仰卧位，取前外侧及前内侧入路，做小切口分别置入关节镜及镜下手术器械。
2.关节腔清理 先将关节腔内积液和积血排出，灌洗关节腔，用探针依次探查膝关节各结构，特别注意观察内侧半月板及内侧间室的关节表面，检查髁间窝，探查确定骨折位置。
图32-6-1 胫骨平台骨折Schatzker分型
3.胫骨平台骨折复位内固定 用前交叉韧带导向器尖端于骨折碎片后方定位，导针经皮穿过胫骨前侧进入关节腔，使尖端的位置位于骨折碎片后方。在导针周围做小切口，分离显露骨皮质，将9mm空心钻顺导针小心钻入，应避免钻透皮质缘，并避开关节表面。用带角度的探棒经胫骨隧道小心抬升和压实骨折碎片，在关节镜直视下将胫骨平台骨折完全复位。C形臂X线机透视确认充分复位后，经钻孔将骨移植物完全填充于胫骨平台下的间隙。在透视引导下，将导针在关节表面下约1cm由外向内平行于关节面打入，内侧穿出。然后用7.0mm或7.3mm空心螺钉顺导针钉入固定骨折，同时复位外侧胫骨平台的可复性变形。劈裂或劈裂塌陷骨折至少需要两枚空心螺钉固定，如果这样的固定仍不够稳固，则必须行切开手术。
4.缝合 检查骨折复位情况及固定是否牢固，冲洗关节腔，清除残余组织碎屑后逐层关闭各切口。(https://www.daowen.com)
【注意事项】
（1）关节镜探查关节腔应仔细全面，及时发现半月板、交叉韧带等合并损伤，并进行相应处理。
（2）空心螺丝钉进入方向应垂直或接近垂直骨折线。
（3）如用两枚空心螺钉固定骨折，两枚螺钉间距最好在2cm左右，并可用垫圈防止钉头松动。
（4）如胫骨平台骨折属高能骨折，应做好放弃镜下手术行切开复位内固定手术的准备。
（5）术中应警惕间室综合征的发生。
【术后处理】
术后应尽早进行功能锻炼，可使用带铰链的活动支具，如果疼痛和水肿不严重，可进行完全活动度锻炼。术后当天即可拄拐行走，根据骨折固定的稳定性和术者经验，制订康复计划。一般情况下，术后6～8周可部分负重，术后12周可完全负重。如果合并有内侧副韧带损伤，则应加强活动度训练，防止关节僵直。
【并发症】
1.骨折块移位 由于过早负重致胫骨内外髁的塌陷或内固定不牢靠、粉碎骨折有缺损、未充分植骨造成骨折块移位，甚至导致畸形愈合。
2.创伤后关节炎 关节面不平滑和关节不稳定可导致创伤后关节炎。
3.膝关节僵直 平台骨折后膝关节活动受限比较常见。往往是由于伸膝装置受损、原始创伤致关节面受损所致。术后的制动使上述因素进一步恶化，常可造成关节僵直。
4.其他 如间室综合征。
【优缺点】
优点是可对全关节进行评估；完整地观察骨折情况；减少对膝关节的手术创伤；可早期行功能训练，功能恢复好。缺点是技术要求很高，而且手术适应证相对狭窄，仅能治疗一部分类型的胫骨平台骨折，此外，还有发生间室综合征的危险。
（潘昭勋）