骨关节病手术
骨关节病（osteoarthrosis，OA）亦称骨性关节炎（osteoarthrisis），是一种常见的关节退行性病变，以关节软骨高吸收和丢失、关节边缘和软骨下骨再生为特征。该病的始发部位在软骨，根据发病原因分为继发与原发性OA。原发性OA发病原因尚不明确，骨关节病好发于负重关节，以膝、踝关节多见，其中以膝关节发生率最高。膝关节骨关节炎亦是常见的老年人性疾病，目前已成为直接影响老年人健康生活的主要疾病之一。
美国风湿病学会（1986）按关节症状和体征与关节软骨完整性受损、软骨下骨，以及关节边缘病变有关的异质性疾病，将其分为原发与继发两种。原发性骨关节病按累及部位又分为外周小关节、大关节、脊柱及小或大关节加脊柱骨关节病。曲绵域等（1995）主张关节病是关节软骨退行性改变的基础上，出现骨质增生和关节变形等引发的运动障碍。由老化退行性改变等引起的称为原发性OA；由外伤、感染等已知原因引起的为继发性骨关节病。全国骨关节病学术会议（1997）认为，骨关节病是一种以关节软骨变性和丢失，关节边缘和软骨下骨质再生为特征的慢性关节疾病。该病的始发部位在软骨。
【损伤机制】
1.基质伤后引起细胞变性、坏死 关节软骨受伤后，胶原纤维所组成的“薄壳与拱形结构”破坏，受重时不能正常向外周传递压力，压力不能分散，局部压强增大，改变了软骨正常压力分布，导致局部基质胶原纤维破坏，不能保护软骨细胞；基质破坏丧失正常弹性，软骨营养障碍，基质和细胞发生退变坏死。软骨细胞受损后不能再分泌产生胶原纤维，使软骨进一步受损破坏；软骨细胞减少，刺激反应性增生。
2.软骨细胞簇集、核消、核裂、核溶等改变 北医三院运动医学研究所的研究发现，在骨关节病的早期，胶原网架尚未破坏前软骨细胞形态、代谢及糖蛋白的分布和结构以及胶原纤维的代谢都已经有了改变。软骨细胞已表现出代偿和失代偿的行为，出现软骨细胞簇集、核消、核裂、核溶等现象。表明非生理性压力作用于软骨表面时，软骨细胞因不能适应外力的作用而发生失代偿，并影响到基质的正常代谢，改变了软骨细胞所处的内环境，刺激各种因子的产生，损伤胶原纤维，导致胶原网架断裂，进而失去对软骨细胞的保护作用，使细胞损伤加重。另一原因是关节软骨受力后，胶原网架复原，而软骨细胞受损所致。
3.骨关节病与自身免疫 实验研究表明，骨关节病患者中检测到了针对软骨表面的特异性抗体，这种抗体可能在骨关节病发病机制中起重要作用。软骨中Ⅱ型胶原是体内隐蔽的自身抗体，这些物质释放到关节液内，可引起局部自身免疫反应，表现为滑膜充血、水肿及增生。滑膜炎症及关节成分的改变，影响软骨营养，从而引起骨关节病。骨关节病时关节液内已检测出Ⅱ型胶原自身抗体，软骨表面已检测出有免疫复合物存在，考虑自身免疫反应参与骨关节病的发生过程。
4.继发性骨关节病 由于退行性病变所致，是明确原因的因素所引起。因此，其发生率相对较高，更应引起注意。
【临床表现】
膝关节痛、肿胀、积液、压痛、骨性隆起肥大、晨僵，有些关节软骨脱落形成游离体可出现绞锁。X线检查发现软骨下骨囊变、硬化、骨质增生，关节间隙变窄，病变发展可出现膝关节畸形，功能障碍。其损伤分度及分型见图32-8-1。
Outerbridge分类：Ⅰ度，软骨软化、水肿或出现表面泡状结构；Ⅱ度，软骨变薄，出现轻中度纤维化；Ⅲ度，软骨重度纤维化呈现蟹肉样改变；Ⅳ度，软骨退行性改变达骨质，并可见软骨下骨的象牙化。
临床分型关节鼠型以骨赘形成并脱落至关节内而引起的症状为主滑膜型以滑膜增生、肿胀、渗出为主，半月板型骨关节病合并半月板损伤软骨损伤型，以不同程度的关节软骨损伤为主，混合型最常见，表现为关节内各种组织结构的混合病损。
临床上通常Outerbridge分类的Ⅰ～Ⅱ度关节软骨退行性改变称为轻度骨关节炎，Ⅲ度软骨退行性改变称为中度，Ⅳ度称为重度骨关节炎。骨关节病镜下表现见图32-8-1。
【手术要点】
1.膝关节灌洗术
（1）适应证：退行性骨关节病，有症状但畸形不显著，屈伸功能无明显障碍。关节腔灌洗可能清除关节内的致病因子，清理由于关节磨损所产生的骨、软骨碎屑，同时处理骨、软骨病变。
（2）方法：膝内或外上入路置入水管冲洗，膝内或外侧入路置关节镜，检查并用套管作为出水引流灌洗直至引出液清亮为止。
2.滑膜切除术
（1）适应证：适用于反复肿胀渗出，以滑膜组织增生为主的滑膜型骨关节病。
（2）切除方法：可利用关节镜动力刨削系统进行切除术。此外，可用钬激光、射频汽化进行手术。
3.关节软骨损伤的处理
（1）适应证：软骨软化灶清理术：适用软骨损伤为Ⅱ～Ⅲ度，深度未达骨质的损伤，利用软骨刨刀修平创面，对有可能出现剥脱的部位进行处理，以防脱落形成关节鼠。软骨损伤灶的钻孔修复术：适用Ⅳ层损伤骨质裸露的创面，且创面相对不大（过大则需软骨移植）。
（2）软骨损伤：用直径为1.0～1.2mm的克氏针，垂直骨面钻孔，间距2～3mm，深度达骨松质即可。钻孔出血后局部创面形成肉芽组织，经磨合运动，逐渐形成纤维软骨。
（3）软骨软化：行骨的钻孔减压技术：关节软骨软化，可由于骨髓腔的高压所引起。因此，在非全层损伤的病例中，可行髌骨或股骨髁的水平钻孔减压术。方法：平行于骨面水平钻孔，长度过中线。
4.游离体取出术
（1）适应证：游离体型骨关节病。(https://www.daowen.com)
（2）方法：摘取。冲洗或切碎（根据部位、大小、多少采取不同方法）。
5.骨赘的切除
（1）适应证：对屈伸有直接影响的骨赘或活动近于脱落的骨赘。
（2）方法：切除骨赘，要对骨切除床表面进行灼烧，不然局部会再度增生。
6.半月板手术 适用骨关节病同时合并半月板损伤者，相对于骨关节病患者，半月板应尽量保留、修整。
7.髁间窝与前交叉韧带撞击症手术
（1）适应证：增生导致髁间窝狭小ACL下止点处骨质增生引起相应的症状，主要是屈伸障碍。镜下所见髁间侧壁增生，窝狭小，边缘与前交叉韧带摩擦，顶部撞击ACL受损。此症多在术中探查时发现，应予以注意。据孙笑非等报道，分为三型：①磨损型。髁顶、两侧或ACL胫骨止点处骨赘增生，使ACL在活动行程中受阻，与周围结构相撞、磨损病产生症状。②挤夹型。髁顶、两侧骨赘增生内聚，将ACL上止点处夹住，使ACL活动范围缩小，由此关节运动受限（图32-8-2）。③混合型。磨损型＋挤夹型。
图32-8-1 骨关节病镜下表现
A.关节鼠型；B.滑膜型；C.半月板型；D.软骨损伤型，髁软骨局限性损伤；E.软骨损伤型，髁软骨大面积损伤
（2）治疗：切除增生骨赘，髁间窝成形。
图32-8-2 孙笑非等髁间窝与前交叉韧带撞击症分型
A.磨损型（髁顶骨赘将ACL磨断）；B.挤夹型（内髁增生内聚将顶挤ACL）
（张祚勇 范启申）
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