股骨髁骨折手术
在膝关节内骨折中，股骨髁骨折并不少见，对于股骨髁关节内骨折的治疗要达到的目的是：形成正确的排列、长度和旋转、解剖复位、稳定的固定并能运动，最终使患者膝关节恢复正常的功能。手术治疗股骨髁骨折比非手术治疗能够产生更好的效果，而关节镜下的微创手术治疗，更是可以大大改善检查和复位的效果，以便患者更早地恢复功能。
【适应证】
目前，被广泛接受和使用的股骨髁骨折分型系统（图32-5-1）是由AO/ASIF提出，分为三型，每型又有3个亚组，而区分也越来越严格。应该由关节镜辅助进行固定的是B型，即髁部骨折。手术治疗的适应证，包括≥2mm的骨折移位或分离，或出现旋转性排列不良或发生撞击。
【体位】
关节镜检查常规体位。
【麻醉】
全麻或椎管麻醉。
【切口设计】
一般采用关节镜手术常规入路。
【手术步骤】
1.显露 麻醉成功后，患者仰卧位，取前外侧及前内侧入路，做小切口分别置入关节镜及镜下手术器械。
2.关节腔清理 先将关节腔内积液和积血排出，使用刨刀清除血肿，清理骨折碎片周围的软组织，骨折可能有撞击，需要松动，可用关节镜探针等工具来松动紧压的骨片。
3.骨折复位和内固定 使用关节镜探针将撕脱的骨折片轻柔复位，复位后适当加压。在关节镜监视下，用一个复位钳完成骨折的临时复位。沿垂直骨折线的方向用克氏针穿过股骨髁，再用带垫圈的空心拉力螺钉顺克氏针的导引钻入，在骨片间加压下复位骨折。
4.缝合 检查骨折复位情况及固定是否牢固。冲洗关节腔，清除残余组织碎屑后逐层关闭各切口。
图32-5-1 股骨远端骨折分型(https://www.daowen.com)
A.股骨髁上骨折；B.髁部骨折；C.股骨髁间合并髁上骨折
【注意事项】
（1）复位骨折时，应灵活变化屈伸膝关节，以达到更好的复位效果。
（2）骨折复位时，一定要将两骨折面之间的软组织彻底清除，否则会影响骨折的愈合。
（3）偶尔撞击的骨片会阻碍复位，需要坚硬的工具松动骨片。插入器械时注意不要损伤软骨。
（4）对于股骨远端关节面处发生的骨折，要使关节面尽可能平整光滑，尤其是负重面，延缓创伤性骨关节炎的发生。
（5）如复位困难，需采取切开复位。
【术后处理】
应根据骨折稳定程度以及术者的经验安排术后功能锻炼。应于术后马上进行器械辅助的连续的被动活动。在指导下进行物理治疗，开始进行主动的有一定范围的活动。重点是伸直的练习，要立即进行股四头肌等长收缩练习和直腿抬高。术后3d后可以开始扶拐下地，而负重则至少要在8周后。
【并发症】
1.骨折不愈合 部分患者可能出现术后骨折不愈合，可能与骨折损伤程度、复位欠佳、关节内合并伤等因素有关。
2.膝关节活动障碍 若术后膝关节锻炼不及时或缺乏锻炼，术后将出现膝关节僵直。如出现这类情况，可行理疗，必要时行二次手术松解。
3.关节退行性变 波及关节面的骨折的患者远期可能会出现创伤性关节炎或磨损性关节退变。
【优缺点】
关节镜下治疗股骨髁骨折较传统手术治疗具有手术创伤小、操作简便、术后康复快、并发症少等优点，同时可以发现并处理关节内合并伤。我们对于髁上骨折及复杂的股骨远端骨折，行关节镜监视下复位远端关节面后再行切开钢板固定，也取得了很好的效果。
（潘昭勋）