踝关节镜手术入路及其检查方法
【手术入路】
踝关节镜手术入路分为前方（图33-1-1A）、后方（图33-1-1B）和经后、外踝入路。根据病变的位置，选择不同的入路。常用入路如下。
图33-1-1 手术入路
A.踝关节前方入路；B.踝关节后方入路；C.踝关节后外入路
1.前外侧入路 位于胫距关节水平，第3腓骨肌外侧。从此处进入踝关节外侧，应避免损伤腓浅神经的背侧支。
2.前内侧入路 位于胫距关节水平，胫前肌腱内侧。大隐静脉及伴行神经走行于附近，一般紧贴肌腱可以避免损伤该静脉及神经。
3.前中央入路 位于胫距关节水平，
长伸肌腱和趾长伸肌腱之间。该入路可以满意地观察胫距关节后方，但容易损伤足背动脉及腓深神经，临床很少应用。
4.后外侧入路 位于后关节间隙水平，紧贴跟腱外侧（图33-1-1C）。注意切口不要偏外，以避免损伤小隐静脉及腓肠神经。
5.后内侧入路 位于后关节间隙水平，紧贴跟腱内侧。胫后动脉及神经正好位于该入路的内侧，血管及神经的分支也从中间通过，临床也尽量避免使用该入路。
6.后中间入路 位于后关节隙的水平跟腱正中，纵向劈开跟腱进入踝关节。
7.内外踝入路 一般只是在距骨后方的软骨损伤需要钻孔时才选择该入路，位于踝尖上方2～3cm，用前交叉韧带定位器确定进针点后经内外踝钻入克氏针，然后通过距骨的跖屈、背伸运动在骨软骨损伤处钻孔。先经前外侧入路置入关节镜，在关节镜透光下可看到神经血管影，这样再建立前内侧入路比较安全。
【检查方法】
1.体位 如前入路手术，下肢伸直位平放在手术台上，是常用的手术入路。如为了牵引踝关节间隙，可采用仰卧位或膝关节屈曲90°位，垂于手术床尾的下方，手术床升高后踝关节自然下垂，以便于操作。
2.麻醉 局麻、脊髓麻醉或全麻。
3.入路设计 术前常规用记号笔标出踝关节周围的神经、血管和肌腱的走行以及前内、前外及前中央手术入路的位置。如果需要后方入路则也将后内、后外入路位置标出。
4.检查要点(https://www.daowen.com)
（1）为了保证关节镜下视野清晰，使用气囊止血带缚于大腿中上部，术后松开止血带观察有无血管损伤表现。踝关节镜一般选用30°、直径2.7mm或4.0mm的关节镜。2.7mm的关节镜一般能进入到胫距关节后部，可较探查到整个踝关节。
（2）踝关节一般用牵引来扩大踝关节间隙，牵引方法有创性骨牵引钉法和无创性布带牵引或足牵引装置（图33-1-2）。
图33-1-2 踝关节无创性牵引方法
A.牵引带牵引法；B.牵引架牵引法
（3）由于侵入性牵引有较多的并发症，而且视野增加并不很多，所以我们不推荐侵入性牵引法。使用非侵入性牵引更加安全。作者一般采用助手徒手牵引法，手握住足跟，另一手握住足背向远端牵拉，该方法简单有效，助手牵引还能同时调整踝关节的跖屈角度，保证病灶位于视野中。
（4）如果患者踝关节比较松弛，在充分牵引后用4.0mm的关节镜也能进入踝关节后部，必要时则加用后外入路探查踝关节后部。
（5）采用前外侧入路，注射器针头穿刺注入含有肾上腺素的生理盐水30～40ml使踝关节充盈。切开皮肤5mm，然用小弯钳钝性分离进入关节腔，见液体溢出，然后用钝头穿刺锥及套管进行踝关节穿刺，穿刺锥进入踝关节前侧间室。
（6）做前侧入口时可跖屈内翻足背并牵拉，避免损伤神经。
（7）穿刺和置入关节镜应注意避免损伤关节软骨。用同样的方法做前内入口，或用关节镜透光下观察内侧肌腱、神经和血管的走行，交替使用这两个入路。
（8）踝关节检查分为前后2个间室的内、中、外各3个部分，全面检查踝关节各个部位。内侧距踝关节及胫距关节和前内侧间室，主要观察胫距韧带的深层。
（9）前中央间室观察胫-距关节（图33-1-3）及胫骨前唇和距骨颈的骨赘。通过距骨的跖屈背伸运动，使观察更加充分。
（10）前外侧间室主要是观察外侧距-踝关节、胫距关节和距腓前韧带。
（11）后侧间室要全面观察胫距关节的后部，确定下胫-腓后韧带是否松弛和有无损伤。
图33-1-3 胫-距关节间隙
（刘玉杰）