踝关节撞击征清理术
【损伤机制】
1957年，O’Donoghue首先报道了踝关节胫骨前唇与距骨颈骨赘相互撞击，故此病被命名为踝关节前部撞击综合征。踝关节撞击综合征，分为踝关节骨性撞击和软组织撞击，两者均可以造成前踝关节疼痛和踝关节背屈活动受限。X线检查骨赘多发生于胫骨或距骨颈处。
1.踝骨关节性撞击综合征 多见于运动员或体育爱好者，由于足部反复强力背伸，距骨颈与胫骨发生直接撞击，本病又称为足球踝。由于创伤因素，造成局部骨赘或软组织瘢痕束带形成，使胫骨和距骨发生撞击，发生一系列临床症状。踝关节撞击综合征多数有骨性关节炎的临床症状。有的发生于踝关节扭伤后，症状迁延不愈，反复出现踝关节前外侧肿痛，活动后加重，休息后缓解。van对34例踝关节扭伤骨折后合并骨性关节炎的患者进行关节镜检查，发现41%的患者有骨赘形成，他认为与踢足球、外踝扭伤有关。根据骨赘大小和踝关节受累的程度，Scranton将其分为四型，Ⅰ型：滑膜撞击，X线片显示有炎性反应，骨刺大小为3mm；Ⅱ型：骨软骨反应性骨赘＞3mm；Ⅲ型：严重的外生骨赘可伴有或不伴有碎裂，在距骨背侧可见继发性骨赘常伴有骨赘的碎裂；Ⅳ型：距骨和胫骨关节骨性关节炎改变。
2.软组织撞击症 1950年，Wolin等进行踝关节造影发现，从距腓关节囊前下方伸出一束状组织进入关节，引起疼痛症状。1990年Fekel等进行关节镜检查发现束带状软组织突入关节内嵌压于腓骨和距骨之间。病理检查证实为肥厚的滑膜组织伴炎性反应。他提出了踝关节前外侧软组织撞击综合征的概念。其发生机制主要是由于踝关节慢性损伤或骨折，反复刺激引起滑膜增厚和瘢痕化，束带状组织呈半月板状嵌入关节内引起疼痛肿胀。另外，踝关节扭伤时关节囊及韧带撕裂，损伤的组织嵌入前外侧踝穴间隙，发生嵌压引起症状。有的患者是由于踝关节扭伤，引起下胫腓前韧带的远侧束损伤，滑膜组织发生增生肥厚，踝关节活动时与距骨软骨外侧面摩擦引起症状。此外，由于踝关节内侧三角韧带深层撕裂，嵌入前内侧间室，亦可引起踝关节前内侧的软组织撞击综合征。随着踝关节镜的应用，人们对踝关节软组织撞击综合征的认识越来越深入。
【临床表现】
（1）踝关节软组织撞击综合征临床主要表现为有扭伤史。
（2）早期踝关节撞击综合征，以踝关节肿胀疼痛为主，踝关节强力背伸和跖屈位踝前疼痛，活动后症状加重。骨赘常影响踝关节背屈活动，特别是下蹲障碍。
（3）查体发现踝关节背伸活动受限，前外侧压痛明显，可触及增生的骨嵴。X线侧位片显示胫骨远端前唇增生失去原有的圆滑外形，在距骨颈的背面骨赘向前突出（图33-2-1）。术前拍摄踝关节侧位背屈位X线片，可进一步了解距、胫骨骨赘撞击的情况。
图33-2-1 踝关节骨赘增生
（4）侧位X线片显示胫距角改变，正常角度大于或等于60°，如果角度＜60°说明存在骨性撞击。软组织撞击，普通X线片多无明显异常，关节造影或MRI检查有助于诊断该病，关节镜检查可明确诊断。
【体位】
仰卧位，术前将踝关节骨性标志、血管神经走行及入路用记号笔标出。(https://www.daowen.com)
【麻醉】
可采用局麻下手术，其疗效确切，患者痛苦小，费用低，不良反应少，对患者呼吸循环影响小，尤其适合于年老体弱、全身情况欠佳、不能耐受全麻或硬膜外麻醉的患者。局麻可免用止血带，消除止血带压迫引起的血管和肌肉反应性水肿，防止静脉血栓形成。局麻药配制：2%利多卡因20ml稀释成60ml，加入0.1ml肾上腺素分别注射于内、外侧踝穴关节镜入口处皮肤各10ml，关节腔内浸润麻醉30ml。关节腔内灌注液为生理盐水3000ml＋0.1%肾上腺素1ml，术中持续灌注，保持视野清晰。
【手术步骤】
（1）用12号尖刀切开皮肤4mm，止血钳分离皮下组织，将钝性穿刺锥及套筒插入关节腔，置入关节镜，由助手徒手对抗牵引，按顺序系统行关节镜检查。
（2）关节内撞击可造成滑膜组织出血后含铁血黄素沉着，滑膜为褐黄色絮状绒毛样增生。
（3）软组织撞击多在前踝间隙，用蓝钳将其咬除，胫、距关节软骨面退变呈斑片状剥脱，有的软骨下骨裸露，凹凸不平。
（4）关节镜下术中踝关节动态背伸和跖屈位，观察距骨和胫骨骨赘撞击情况与关节软骨磨损后的改变，胫骨下端前唇骨赘与距骨相对应的骨赘发生撞击（图33-2-2A）。
（5）关节镜下磨削增生的骨赘（图33-2-2B），沿着胫骨前唇的弧面将其基底部磨平。注意磨钻的鞘背对皮下组织，防止损伤足背血管神经束。关节镜下刨削增生肥厚的滑膜组织和瘢痕，骨赘磨削直到不发生撞击，踝关节间隙增大，背伸活动自如为止（图33-3-2C）。
（6）关节镜下清理软骨碎屑，采用射频技术清理滑膜组织及出血点。
图33-2-2 踝关节镜下所见
A.胫骨与距骨赘撞击损伤；B.关节镜下磨削增生的骨赘；C.关节镜下骨赘磨削后间隙增宽
（刘玉杰）