踝关节软骨损伤手术
【损伤机制】
距骨软骨损伤包括剥脱性骨软骨炎和距骨软骨损伤。前者多因软骨下骨缺血致软骨与软骨下骨分离。软骨下骨损伤多为创伤所致，距骨的软骨损伤约占距骨骨折的1%，成年男性多于女性。距骨软骨骨折是由于创伤引起的骨软骨切线骨折，多因踝内翻损伤引起，特别是当踝关节背伸内翻和距骨外旋时，距骨的上关节面外缘与腓骨的关节面发生撞击，导致距骨外侧软骨损伤。当踝关节跖屈内翻时，距骨后部进入踝穴，距骨上关节面内缘与胫骨关节面撞击，导致距骨内侧的骨软骨损伤。文献报道内侧病损多于外侧，外侧病损多位于关节面中1/3处，创面呈浅碟状。内侧病损多位于关节面的后1/3部，较深呈杯状，较少移位，因此临床症状较外侧病损少。Berndt和Harty将距骨软骨损伤分为四级。一级：小面积的软骨下骨压缩；二级：骨软骨片部分分离；三级：骨软骨片完全分离，但无移位；四级：骨软骨片完全分离并移位。
【临床表现】
（1）多数有踝扭伤史，伤后踝关节疼痛，肿胀迁延不愈，常伴僵硬、无力甚至绞锁。
（2）体检发现，踝关节伸屈活动疼痛，活动度减少，距骨内外缘压痛。
（3）X线片难以发现阳性改变，随着高分辨率CT和MRI的应用，能够较准确地判断病损的范围和深度（图33-3-1），为治疗提供依据。
图33-3-1 MRI显示距骨软骨损伤
【适应证】
一般软骨损伤面积＜1cm，骨折块无移位，骨骺发育未成熟的患者实施非手术治疗。非手术治疗多采用支具或石膏固定制动为主。适应非手术治疗效果不好者。(https://www.daowen.com)
【麻醉】
腰麻或硬膜外麻醉。
【手术步骤】
（1）由前内侧入路置入关节镜观察，通过前外侧入路置入器械进行关节清理。关节镜下用1.6mm的克氏针，间隔3mm，深约3mm进行关节镜下微骨折术（图33-3-2）。文献报道距骨软骨损伤，关节镜下采用钻孔微骨折术效果良好。
图33-3-2 距骨软骨损伤关节镜下手术
（2）对于骨软骨损伤范围较大者，关节镜清理后，进行自体骨软骨移植和自体软骨细胞移植。文献报道近期效果良好，但还没有长期、大宗病例的报道。
（3）对于距骨后内侧病灶，一般采用前外侧入路置入2.7mm的小关节镜以便于观察，从前内和后内入路置入器械操作，如果用该方法无法达到病灶部位可以选用经内踝入路进行钻孔治疗。
（刘玉杰）