踝关节融合术
踝关节严重的创伤性骨关节炎、退行性关节炎、大骨节病和扁平足伴距舟关节炎，由于软骨损坏较重，常引起足踝关节疼痛和功能障碍，对非手术治疗无效者，关节镜辅助下足踝关节融合术仍是一种有效的方法，优于开放手术融合。Glick和Parisien报道39例关节镜下踝关节融合术，融合率为97%，优良率占88%。Myerson和Quill报道并比较了切开踝关节融合与关节镜下融合的结果，经关节镜踝关节融合组平均8.7周有94%的愈合率；踝关节切开组平均14.5周达100%的愈合率。Corso和Zimmer为16例骨性关节炎和类风湿关节炎患者进行关节镜下踝关节融合术，平均9.5周达到融合。关节镜辅助下踝关节融合术与传统的开放手术相比，切口小、手术视野清晰开阔，不遗漏软骨和病变死角，手术痛苦小，对踝关节周围组织干扰少，不破坏局部组织血供，有利于骨性融合。
【适应证】
（1）重度踝关节骨关节炎（图33-4-1A）、踝关节粉碎性骨折伴创伤性骨关节炎。
（2）踝关节骨折伴皮肤条件不好，有严重的瘢痕，不利于开放手术者。
（3）地方性大骨节病（图33-4-1B）、周围血管疾病或类风湿关节炎，皮肤愈合有困难者。均适合于关节镜手术。
（4）扁平足伴距舟关节炎（图33-4-1C），行走疼痛，非手术治疗无效，可行距舟关节融合术。
图33-4-1 常见足踝疾病
A.踝关节骨关节炎；B.地方性大骨节病；C.扁平伴足距舟关节炎
【禁忌证】
（1）踝关节融合不适合踝内翻或外翻畸形＞15°，前后成角畸形超过15°。
（2）距骨缺血坏死并塌陷，继发性骨缺损，关节内结构显著不匹配者。
【体位】
卧于手术台上，也可以手术台尾端折下，膝关节屈曲下垂，采用15～20磅重量牵引。
【麻醉】
选用硬膜外麻醉或全麻。
【切口设计】
术前将踝关节骨性标志、血管神经走行及踝穴前内、前外关节镜入口标记，备气囊止血带。
【手术步骤】
1.踝关节融合术
（1）生理盐水3000ml＋肾上腺素1ml，术中进行持续灌注，保持术中视野清晰。
（2）前外、前内及后外入路，后外入口用于注水及后踝清理。尖刀切开皮肤5mm，止血钳分离皮下组织，将钝性穿刺锥及套筒插入关节腔，置入直径2.7mm或4.0mm的关节镜，按顺序进行踝关节检查。(https://www.daowen.com)
（3）为了扩大关节内操作空间，首先用磨钻切除距骨穹隆的软骨和软骨下骨（图33-4-2A），再将胫骨端和内、外侧踝穴的软骨全部清理干净。
（4）通过前内入路用刨刀切除游离组织，显露内踝、距骨内侧。用刨刀和打磨钻头去除距骨和胫骨的关节软骨和软骨下骨，然后从外置入关节镜，从前内侧入路置入弯刨刀，清理踝关节后部，也可两个入路互换。
（5）用刨削刀或等离子刀清理增生肥厚的滑膜组织及纤维瘢痕组织，刨削踝关节滑膜病变时，刨削器的刀口不要朝向皮下组织侧，以免损伤足背动脉及神经。
（6）用克氏针贯穿跟骨、距骨和胫骨，将空心拉力螺钉沿导针拧入，融合时踝关节位于中立位，保证跟骨5°外翻角位。将缺损的腔隙填充自体碎骨块后再进行加压固定，使胫骨和距骨之间嵌压紧密，确保骨性融合（图33-4-2B）。
（7）也可以采用克氏针作为导针，与胫骨的矢状面成45°，向前、向内40°进入踝关节和距骨，经胫骨打入另一枚导针，在关节镜下观察导针的位置，位置满意后分别拧入2枚空心螺钉固定加压固定踝关节，注意螺钉不要穿入距下关节。拧入螺钉后透视下观察踝关节的位置是否正确。
（8）术后处理：术后用石膏或支具制动踝关节，并允许部分负重，逐渐增加负重，1个月后可完全负重行走，直至骨性融合。
图33-4-2 手术要点
A.清理胫距关节间隙软骨；B.空心螺钉交叉固定融合踝关节
2.距舟关节融合术
（1）经足背皮下潜行分离达距舟关节插入关节镜，在距舟关节平面切开一小口，置入刨削器或射频汽化电极，清理距舟关节滑膜组织，清理关节内软骨组织。
（2）用刨削、咬钳或刮匙清除距舟关节软骨面，将距舟关节软骨下骨磨削（图33-4-3A）。扁平足患者将距舟关节间隙嵌入自体松质骨块呈V形植骨（图33-4-3B），以便恢复足的纵弓，用嵌入器夯实，术后石膏固定在功能位，复查X线片（图33-4-3C）。
图33-4-3 手术要点
A.磨削距舟关节软骨；B.扁平足术前距舟关节炎；C.术后植骨愈合，足弓恢复
（刘玉杰）
参考文献
1 王立德，张羽飞，王福生，等.关节镜下治疗踝关节软组织撞击综合征，中华骨科杂志，2000，20：230
2 刘玉杰，王志刚，李众利，等.局麻关节镜对前踝撞击征和踝骨关节病的诊疗价值.解放军医学杂志，2003，28（4）：361
3 Cheng JC，Ferkel RD.The role of arthroscopy in ankle and subtalar degenerative joint disease.Clin Orthop，1998，34（9）：65
4 van Dijk CN，Tol JL，Verheyen CC.A prospective study of prognostic factors concerning the outcome of arthroscopic surgery for anterior ankle impingement.Am J Sports Med，1997，25（6）：737
5 van Dijk CN，Verhagen RA，Tol JL.Arthroscopy for problems after ankle fracture.J Bone Joint Surg Br，1997，79：2，280