肩袖损伤修复术
【适应证】
肩袖损伤一经诊断明确后，首先选择非手术治疗。包括给予休息、消炎镇痛药物、物理疗法、局部封闭和各种有利于肌肉力量及功能恢复和练习的综合康复，经各种非手术方法治疗无效则考虑手术治疗。
【应用解剖】
肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成（图34-1-1）。肩袖肌肉群起于肩胛骨，止于肱骨大小结节，冈上肌止于肱骨头大结节的上压迹，冈下肌止于中压迹，小圆肌止于下压迹，肩胛下肌止于肱骨头小结节，在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。冈上肌从肩胛骨的上面，冈下肌、小圆肌从其后面，肩胛下肌从前面围拥肩胛骨，附着在肱骨解剖颈的上半。肩袖组织对盂肱关节有支持和稳定作用，冈上肌起着稳定肱骨头上方的作用，冈下肌和小圆肌起着向后稳定和使肱骨外旋作用，而肩胛下肌则有使肱骨内旋作用。
图34-1-1 肩袖及肩胛下肌解剖
解剖学上，肩袖间隙为冈上肌肌腱与肩胛下肌肌腱之间的间隙，在冠状面上呈类似三角形的结构。肩袖间隙是桥接冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的结构，实际上也是整个肩袖结构的一部分，并且是其结构中最薄弱的部位，具有限制肱骨头下移和肩关节外旋的作用。一旦发生损伤，会导致冈上肌与肩胛下肌在上臂外展过程中合力减弱，肱骨头固定于肩关节盂上的力量下降，导致盂肱关节松弛，肩关节的稳定性下降。
当肩关节外展上举时，肩袖肌肉收缩使肱骨头固定于肩盂上，避免三角肌强有力的收缩造成肱骨头与肩峰或喙肩弓发生直接撞击。肩袖肌群的作用以冈上肌最为重要，也最容易损伤。肩袖另一个作用就是维持肩关节腔密闭的环境，保持关节软骨滑液的润滑和营养，如果肩袖破损将继发肩关节骨性关节炎。
【体位】
采用沙滩椅位或侧卧位，侧卧位患肢必须进行牵引（图34-1-2），重量视患者的体重和肌肉发达情况来定，一般3～5kg。
图34-1-2 肩关节手术侧卧位
【麻醉】
全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。有肩关节粘连的患者，可以在麻醉下，首先进行肩关节推拿活动，再进行牵引和消毒。
【手术步骤】
1.肩关节镜检查 关节镜手术有诊断和治疗的双重作用，关节镜下可见肩袖损伤处滑膜组织充血水肿、增生肥厚，肱二头肌腱毛糙和关节内纤维束带粘连增生（图34-1-3）。刨削增生肥厚的滑膜后，可清楚地直接观察肩袖破裂的部位及范围，发现关节内的一些继发性病理变化。通过关节镜从肩峰下滑囊可观察滑囊病变及冈上肌腱滑囊面的损伤，这是影像学检查无法比拟的。关节镜下手术可清楚地显示肩关节内的相关结构，能够诊断和评价肩袖撕裂的类型、损伤程度，避免开放手术所带来的潜在危险性和并发症。
图34-1-3 关节镜下见滑膜组织充血水肿（后移）
2.肩峰成形减压术
（1）采用关节镜肩峰下减压成形术的优点是，避免了开放手术减压对三角肌前部切断和分离造成的三角肌无力，肩峰成形后肩袖修复的操作空间更大。肩峰前外突起部分和肩峰下骨刺是引起肩峰下撞击征的主要原因。关节镜肩峰下成形术主要适应于非手术治疗无效，原发性Neer分类Ⅱ型以上、不正常的肩峰和喙肩韧带止点有骨赘增生的患者。大多数肩袖损伤由肩峰下撞击征引起，因此肩袖损伤修复前应根据肩峰的病理形态，确定是否进行肩峰成形术。我们认为肩峰减压非常重要，其目的是解除撞击因素、改善肩关节功能，使已修复的肩袖避免再受撞击。
（2）肩袖出口撞击征、肩袖疾患及肩峰下解剖结构异常是关节镜手术最佳适应证。肩峰表面高低不平，有的呈毛刺状，提示有肩峰下撞击征，应行肩峰下减压成形术。对于肩锁关节骨赘形成、肩峰下减压成形时也应予以打磨修平。影像学显示的Ⅲ型或钩状肩峰、肩峰前方骨刺、肩锁关节骨赘应进行相应的减压手术。
（3）在肩峰前后缘标志肩峰的前后范围以供减压时参考。用刨刀或射频行肩峰下滑囊清理（图34-1-4A），清除增生肥厚的滑膜组织，将肩峰的韧带、骨膜等软组织清除并彻底止血。从前外侧置入磨钻，将肩峰前缘磨削8mm，从外内向逐渐磨削，将肩峰成形面修平（图34-1-4B），如过多磨削肩峰造成肩峰失用或骨折。
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图34-1-4 手术要点
A.射频肩峰清理；B.肩峰成形
3.肩关节粘连松解 一般肩峰下前间隙粘连往往较重，特别是喙突及喙肱韧带附近的粘连带增厚不容易分离，镜下观察更困难。因此，肩峰下前间隙粘连带松解是肩袖松解的关键。肩袖修复之前应对断裂的肩袖组织进行松解至关重要，肩袖松解是否彻底将直接影响术后肩关节的功能。而肩峰下后间隙粘连往往较肩峰下前间隙轻，后内间隙血供丰富，松解时容易出血，应尽可能少分离。盂肱关节关节囊的分离往往无助于肩袖的松解，但二头肌腱在盂唇缘的起点部分与关节囊粘连的松解可以明显增加二头肌腱的活动范围。
4.肩袖损伤修复方法 根据肩袖损伤的深度分为三级：Ⅰ级损伤肌腱纤维破损，深度小于肌腱厚度的3mm约1/4，Ⅱ级损伤介于全层肌腱厚度的1/4～1/2，深度3～6mm，Ⅲ级损伤大于肌腱厚度的1/2，深度＞6mm。根据肩袖损伤的范围分为：小型损伤（＜1cm）、中型损伤（＜3cm）、大型损伤（3～5cm）和巨大损伤（＞5cm）（图34-1-5）。
图34-1-5 肩袖损伤修复
过去对肩袖损伤10～34mm采用关节镜手术，大的和巨大的肩袖撕裂（＞3～5cm）采用开放手术。肩袖浅层损伤或小部分的损伤，则需进行肩关节清理和肩峰减压即可，而大的或巨大肩袖损伤则需要进行肩袖缝合修复术。完全在关节镜下修复肩袖对有丰富经验的关节镜医师来说也是一种挑战。一般肩关节镜下肩袖损伤手术多采用肩关节滑膜清理术、肩峰下减压成形术、小切口辅助下或完全关节镜下肩袖修复术。大的和巨大肩袖撕裂伤，由于冈上肌腱回缩、粘连、肩峰下滑囊瘢痕挛缩，关节镜下进行肩袖松解修复术的确有一定的难度。随着关节镜技术和手术器械的发展，关节镜下修复巨大肩袖损伤，已经成为常规手术。至于采用什么方法修复肩袖损伤，应结合患者肩袖损伤的大小和深度及全身情况和术者的经验来定，难以千篇一律要求。
（1）缝合方法与材料选择：无论采用什么技术和方法，必须满足牢固而可靠的固定这一原则。Reed用新鲜尸体标本，进行双侧肩关节冈上肌常规缝合法与锚钉固定缝合法（Anchor）进行对比实验研究，生物力学测试比较两者效果。实验表明采用缝合锚钉固定，优于常规的冈上肌缝直接缝合法，其优越性是锚钉直接固定于骨内，手术暴露少，创伤小，手术操作快，减少肱骨大结节骨折的危险性。完全关节镜下修复肩袖损伤，可最大限度地减少三角肌的损伤。尽管关节镜下修复肩袖损伤可明显减少术中和术后的并发症，降低三角肌的创伤，但该手术与传统的开放手术和关节镜辅助下的小切口手术相比也有不足，操作技术上要求较高，对技术不娴熟的外科医师受到一定的限制。Hecker等对金属材料与可吸收材料的缝合锚钉术进行了比较，认为两者无显著的差异。Baylis报道了54例肩袖撕裂应用锚钉固定缝合的结果，经术后一年随诊优良率达85%。Wilson比较了一种是“钉书钉”固定法，另一种是边对边锚钉缝合固定法；两种方法并没有统计学差别。锚钉固定法最关键的是骨床的情况，骨床的位置应根据松解后肩袖的移动度来定。如果能解剖修复，骨床位置应选择在关节面靠近大结节的边缘；长度由肩袖撕裂的长度来定；宽度一般为1～2cm。如果不能解剖修复，可以适当将骨床的位置内移；但距肩袖的止点最多不能超过1cm，不能靠肩关节外展勉强达到肩袖与骨面接触，否则就应考虑进行肌腱转移手术。
（2）单排或双排锚钉固定法修复肩袖损伤：肩袖修复多采用单排锚钉缝合固定，随着时间的推移，逐渐暴露出一些缺陷。Apreleva等最近研究显示肩袖在肱骨处的附着是一个复杂的三维结构，由于锚钉的固定为点接触，因此单排固定不能完全重建正常的肩袖。单排锚钉重建肩袖损伤（图34-1-6A），只能重建67%的面积，而常规的开放骨道缝线缝合肩袖手术重建肩袖止点85%的面积，由此认为加大固定面积可以促进愈合，增强所修复肌腱的强度。Ian提出了采用双排固定技术进行肩袖的修复。双排重建技术将肩袖残端作内、外两层双排固定，内层固定在肱骨头贴近关节面外缘处，外层固定在大结节内缘骨床的外侧面（图34-1-6B），使得整个肩袖得以双重固定，以增加接触面积和有利于愈合。双排重建由于增加了第2排的固定，固定点增加了，这样就增加了重建组织的初始强度，减少了每一个锚钉所承受的负荷，改善了修复肩袖的机械强度和功能，使其能够更好地在解剖点上愈合。说明双排重建技术可以减少术后肩袖再撕裂，改善术后疗效。
【疗效评定】
肩袖撕裂大小、冈上肌回缩程度、组织的质量和炎症情况与术后预后有直接关系。Pollock发现肩袖撕裂越小，手术后恢复效果越好。然而，有人则认为其满意程度与肩峰下减压有关，与其撕裂的大小关系不大。其满意率为：小撕裂95%，中度撕裂94%，大撕裂88%，巨大型肩袖损伤开放手术满意率85%，疼痛消失率为95%；小的和中度的肩袖撕裂行关节镜手术好。对于巨大肩袖撕裂的治疗至今还存在争议。处理这种情况的方法有非手术治疗、关节镜下清创和（或）二头肌腱切除，部分修复和肌腱移位等。De Beer等采用双排固定重建方法对58例肩袖损伤的患者进行治疗，平均随访15个月，优良率为90%，更为重要的是B超显示89%患者术后随访时肩袖完整。关节镜手术创伤小、视野广、不切开关节，保留了三角肌在肩峰上的附着点，可早期行功能练习，有利于功能早期恢复，术后优良率85%，满意率92%。
图34-1-6 手术要点
A.单排锚钉重建肩袖损伤；B.双排修复肩袖术
【并发症】
据文献报道，开放下手术失败率为4%～41%，关节镜下手术与开放手术并发症及失败率类似。Anset报道了116例肩袖损伤手术的经验，并总结了自1982-1995年发表的40篇文章，综合分析了2948例肩关节手术，其中310例有手术并发症（10.5%），87例需再手术（3%），最常见的并发症是肩袖缝合术后不愈合（17例）。
1.腋神经损伤 多发于小切口开放手术肩峰成形术或修复肩袖。腋神经在肩峰的前外侧角向下5～6cm处，个别人腋神经距肩峰的前外侧角3～4cm，尤其是肩关节外展位缝合更容易损伤神经。术中应保护好三角肌，以免损伤腋神经。
2.锚钉拔出 骨质疏松者用锚钉缝合易导致锚钉拔出（图34-1-7），致使肩袖缝合失败。因此骨质疏松者不宜用锚钉缝合，肌腱可经骨隧道缝合，重建冈上肌附着点。
图34-1-7 肩袖缝合术后锚钉拔出
3.非功能性肩袖和肩关节前脱位 肩峰下过度减压可造成非功能性肩袖和肩关节前脱位，在行肩峰成形术之前，应测量其肩峰的厚度，以免切除骨质过多发生骨折。Devine测量了肩峰的厚度及有关数据，提出切除肩峰的平均宽度10mm，厚度5mm。
4.肩袖愈合不良 患者的生理状况影响组织修复，健康的患者组织质量好，修复术后容易愈合。如果患者伴有系统性疾病如糖尿病、类风湿关节炎，术前注射类固醇激素可引起肌腱脆性增加，影响肩袖组织愈合。
（刘玉杰）