肩关节不稳修复术
肩关节前方不稳通常指Bankart损伤、SLAP损伤（superior labrum anteror to posterior）。
【损伤类型】
1.Bankart损伤 指盂肱韧带和盂唇复合体自肩盂前方附着处撕脱伴有前肩胛骨颈部骨膜破裂，肩胛盂与盂唇间撕裂后出现明显的裂隙（图34-2-1A）。肩关节前方脱位是造成Bankart损伤和复发性肩关节前方不稳的常见原因。临床上复发性肩关节前脱位常见，而后脱位仅为2%～4%。肩关节囊-韧带-盂唇复合体是稳定肩关节的重要结构，当其受累后常常影响其前方的稳定性。其病理变化包括关节囊松弛和不稳、肱骨头骨性改变（如Hill-Sach损伤）和盂唇损害，其中盂唇损伤是最重要的病理基础，盂唇损伤的部位和范围直接影响手术方式与方法。根据受伤作用力的方向和大小，病损可发生于关节囊在肩盂的附着处、关节囊组织本身、关节囊在肱骨颈附着处3个不同部位。其中肩盂损伤占74%，关节囊本身病损占17%，肱骨部病损占9%。前盂唇韧带袖套状撕裂（ALPSA）与Bankart损伤相同，其唯一区别是Bankart在肩胛颈处骨膜撕裂，而ALPSA骨膜不破，完整地沿骨面剥脱，使复合体剥离，呈浮动状向内向下方旋转。在陈旧性病损中，此剥脱已被纤维组织填满，变成沉于肩盂缘下方的一个皱褶。骨性Bankart损伤，韧带-盂唇复合体撕脱时，肩盂前方或下方的骨质被向下牵拉（图34-2-1B）。
图34-2-1 Bankart损伤
A.肩胛盂与盂唇间撕裂后出现明显的裂隙；B.韧带-盂唇复合体撕脱时，肩盂前方或下方的骨质被向下牵拉
2.SLAP损伤 是上肩盂与肱二头止点的联合体损伤和上盂唇从前方到后方的病损（图34-2-2）。由于肱二头肌长头在肩关节内止点位于上盂唇中央稍靠后部，与盂唇相交织构成一个联合体。
（1）损伤原因：间接或直接暴力伤及联合体、肱二头肌长头反复多次或突然猛力地收缩牵拉、盂肱关节向下脱位、肩盂内撞击特别是反复的超过头部的活动，都会造成SLAP病损。大结节与肩峰的撞击症不但损伤肩袖，也同样会损伤二头肌腱的上盂唇联合体。上臂极度外展及外旋（脱衣动作），可把上盂唇撕开。上肢外展位跌倒撑地时，使肱骨头撞击联合体，是造成SLAP损伤的常见原因。
图34-2-2 SLAP损伤
A.上肩盂与肱二头止点的联合体损伤和上盂唇从前方到后方的病损；B.肩关节造影显示造影剂漏出关节外
（2）损伤分类：最新的SLAP病损分类已从原来的四型扩展到七型。Ⅰ型：上盂唇摩擦退变，但仍与肩盂相连。Ⅱ型：具有Ⅰ型病变外，而联合体已与肩盂脱开。Ⅲ型：上盂唇呈桶柄状破裂并落入关节腔内，但其余周围部分仍与肩盂连接。Ⅳ型：具有Ⅲ型病变外，并有肱二头肌腱纵行裂开。Ⅴ型：Bankart病损向上裂，进入肱二头肌腱。Ⅵ型：具有Ⅱ型病变的同时，上盂唇有一个不稳定的破裂瓣。Ⅶ型：联合体向前裂开，一直延长到中盂肱韧带。
【影像学检查】
影像学检查对肩关节不稳的诊断具有重要的临床价值。1987年Hajek等造影核磁（MRA）技术与CTA相比，具有更高的敏感性和特异性。有人报道MRA、CTA、MRI诊断关节囊-盂唇复合体损伤的阳性准确率分别为90%、89%和82%。
1.肩关节造影或MRA检查 发现造影剂通过撕裂的关节盂唇漏出，达肩胛下肌。
2.CT 对骨性Bankart损伤（图34-2-3B）的诊断有较高的准确性和特异性，关节盂唇损伤在CT扫描造影（CTA）时，表现为低密度的软组织影，在关节盂附着处断裂或消失，并伴有小的撕脱骨折块。CTA被认为是诊断关节囊-盂唇复合体损伤最简单而理想的方法。(https://www.daowen.com)
3.MRI 正常MRI扫描表现为脂肪和骨松质为高强度信号，肌肉为中等强度信号，肌腱、关节盂唇、骨皮质为低强度信号，关节盂软骨在T1加权像为中等强度信号，T2加权像为低强度信号。关节盂唇损伤表现为关节盂唇与关节盂缘之间信号增加，三角形关节盂唇变钝移位、完全消失或钙化。在MRA检查中，除与MRI表现（34-2-3A）相同外，其对比度更加强烈并可见造影剂通过损伤处渗漏至盂唇与透明软骨之间。
【关节镜检查】
发现滑膜组织黄染，为肩关节脱位后陈旧性出血，含铁血黄素沉着所致。肩关节囊-韧带-盂唇复合体与肩盂分离、移位，两者之间形成明显的沟豁状裂隙，前关节囊和韧带组织松弛。损伤部位右肩位于2～5点钟的位置，左侧多位于8～11点的位置。
【手术步骤】
（1）病变部位确认后，进行射频或刨削清理Bankart损伤的创面和瘢痕组织，用角锉插入肩盂和关节囊-韧带-盂唇复合体之间进行剥离（图34-2-4A）达到充分松解肩盂和盂唇。应用骨膜剥离子剥离肩盂，将盂唇组织抬起，使损伤的关节囊分离开来，直到肩盂骨质有新鲜出血为止，以便创造一个有血供的“骨床”，使盂唇能够愈合；造成新鲜创面以便愈合，直到肩盂骨面出血为止。
图34-2-3 影像学检查
A.MRI示冈上肌腱断裂；B.Bankart损伤
图34-2-4 手术要点
A.铲锉松解瘢痕组织；B.将可吸收铆钉沿导针击入
（2）将肩关节囊-韧带-盂唇复合体牵向盂唇缘，用直径2mm克氏针将其穿过并固定在肩盂骨质内，进入肩盂骨质内的导针应有足够的深度和正确的角度，否则空心钻进入后将导针带出，影响手术的进行。用直径2.5mm的专用钻头钻入肩盂骨质内，钉道要达到一定的深度，以免铆钉置入时受阻，将铆钉击坏。将吸收铆钉沿导针击入（图34-2-4B），当接近盂唇复合体肩盂后，用击入器将铆钉击入骨内，钉冒下齿状突起将肩关节囊-韧带-盂唇复合体牢固地把持固定在盂唇缘。根据损伤的大小植入铆钉一般2～3枚。术后检查肩关节的稳定性。可吸收锚钉固定法，将肩盂和关节囊清理后，在关节镜监视下通过工作套管沿导针将锚钉固定于肩盂损伤处。
（3）SLAP损伤的盂唇分离可在关节镜下用可吸收的生物钉（Tack）或缝合锚钉进行固定。对肩关节不稳可在关节镜下行关节囊Bankart修复。虽然手术难度较大，但术中可对肩袖损伤的大小、深度、形状、组织回缩和移位情况以及肌腱组织和骨的质量进行评价。
【手术效果】
修复肩关节前方不稳，是防止和治疗肩关节前方脱位的关键。随着关节镜技术的进展，关节镜下修复肩关节前方不稳有逐渐取代开放手术修复肩关节前方不稳的趋势。Pagnani等报道生物可吸收铆钉（Acufes）固定治疗Ⅱ型和Ⅳ型SLAP病变，在22例中，86%获得了满意的结果。Warner报道用生物可吸收钉（Surtac）治疗伴有Bankart病损的SLAP病变（Ⅴ型）也取得了良好的结果。然而，随着时间的延长可吸收铆钉会被逐渐吸收，与之相伴的潜在骨溶解问题还没有完全解决。
（刘玉杰）