髓内针内固定术
用于尺桡骨骨折的髓内针种类很多，如克氏针、斯氏针、V形针、Rush针、Ender针、Sage针、True-Flex、SST、Sanatmetal针，以及交锁髓内针等。作为一种微创的内固定方式，髓内针固定具有手术创伤小，对骨折端的血供干扰少等优点。尺骨较直，各种髓内针均可使用，桡骨由于有突向桡侧的9.3°弧度，选用髓内针固定受到一定的限制。克氏针、斯氏针因无法控制旋转及稳定骨折端，常造成骨不连，因此应该放弃使用。其他几种髓内针采用了多种设计来控制进入髓腔后对骨折端的稳定，特别是对旋转的控制，但仍有一些病例出现骨折端的不稳，并导致骨不连。因此应尽量使用交锁髓内针，手术尽可能在闭合复位下完成。
【体位】
仰卧位，前臂置于胸前或上肢手术台上。
【麻醉】
臂丛或全身麻醉。
【切口设计】
如果尺桡骨均有骨折，一般先处理桡骨。在桡骨远端紧靠Lister结节的外侧以及尺骨鹰嘴处分别作1.5cm长的切口作为进针点（图37-2-2）。
【手术步骤】
图37-2-2 尺桡骨远端进针点(https://www.daowen.com)
以桡骨为例，在Lister结节附近将外展拇长伸肌腱显露并从鞘中松解出来，分开桡侧伸腕长短伸肌之间的间隙，避免损失桡神经浅支和头静脉，显露桡骨的远侧缘，以避免误穿入舟状骨。在桡骨背侧缘用一个2mm导向钻孔斜行进入髓腔，屈曲腕关节防止误穿掌侧皮质。用一个6mm空心铰刀扩大入口。选用适当的钻头扩大髓腔，钻头直径较最终置入的髓内针大0.5～1mm。髓内针的种类不同，有的需事先已按桡骨或尺骨的解剖结构预弯成形，有些为直行针，术中参照健侧未受伤前臂的X线片来预弯（图37-2-3）。将髓内针组装在导向器上，采用手推压或轻轻捶打的方式插入髓内针。通过X线透视对肱二头肌结节和桡骨茎突定位，有助于确定桡骨的正确旋转位置，可以防止畸形复位。髓内针安装到位后，将髓内针末端包埋在骨皮质下。在桡骨的远近端桡侧各做一0.5cm长的切口，分开软组织，使钻孔引导器紧贴骨面避免伤及桡神经浅支。用2mm钻头钻出远端及近端的交锁螺丝钉孔，远端需借助X线透视完成。将2.7mm全螺纹交锁螺钉旋入。尺骨则由尺侧向桡侧旋入螺丝钉，避免伤及尺神经。用X线透视核对针及交锁螺钉的位置。
图37-2-3 参照对侧正常桡骨的弧度对髓内针进行预弯
【注意事项】
（1）只有确实难以闭合复位的病例，才采用开放式复位，而且应采用小切口，并尽量少地剥离骨膜，以保护骨折端的血供。由骨折端逆行进针的传统手术方法，因对骨折端局部血供破坏严重，常导致骨不连，应该摒弃。
（2）闭合复位一般不需植骨，如采用开放法插针，则必须植骨。如所需骨量少，则插入髓内针进针点时所产生的骨碎屑即可，如需要的骨量较多，可从桡骨、尺骨远端的骨松质或髂骨取骨。
（3）髓内针钳闭是常见并发症之一，置入前的预弯和必要的扩髓，以及确定每捶打一下针均向前进可避免此并发症，捶击时音调的改变也提醒术者针卡得过紧。
【术后处理】
如使用非交锁髓内针，术后予石膏或外固定支架固定4周，期间可进行肩关节及手指的功能锻炼。如使用交锁髓内针，则不需辅以外固定，术后即可进行手指、腕、肘、肩关节功能锻炼。前臂旋转功能锻炼应待骨折端有明显骨痂生长后再进行。
（吴雪晖 谢肇 王序全）