骨盆与髋臼骨折内固定术
骨盆解剖极不规则，是常规X线正位，髂骨斜位，闭孔斜位均不能对髋臼形态完整显示的根本原因，但综合三种体位X线片对骨折的整体观察评估优于CT横断平扫局部所见。而对髋臼的局部解剖和骨块数量、大小、移位方向的细节显露CT横断平扫清晰准确。复杂髋臼骨折CT三维重建极其重要，对髋臼内缘骨显示较清对移位骨块的大小更直观，尤其对发现臼内游离骨块X线片更有意义。
髋臼骨折的诊断治疗有五大难点：①复杂骨折普通X线片分型难；②入路选择难；③暴露骨折难；④固定骨折难；⑤解剖复位过程最难。正确分型才能正确选择入路，正确选择入路才利于充分暴露骨折部位，达到解剖复位。对于髋臼骨折体现微创理念在于入路的正确选择，无医源性副损伤的理想复位和牢稳固定以及合理康复。对于髋臼骨折钢板固定切口过小是不能完成手术的，用空心钉固定小切口完成手术只适应于小部分患者。因此，追求有限而必要的创伤更能体现微创理念。
【骨折分类】
1.髋臼骨折三柱四区分类法 Letoumel髋臼骨折分型目前临床应用最为广泛，这种分型的基础是双柱理念，其不足之处是把构成髋臼的髂骨部分归到了前柱，根据此种分型指导手术入路容易将髋臼的前方入路扩大化。因此，将髂骨单独提出并分成髂骨前柱和髂骨后柱更合适。以髋臼窝的中点“十”字画线，X轴的上方是髂骨柱，X轴的下方是坐骨柱和耻骨柱；Y轴前方是髂骨前柱、耻骨柱，此线后方是髂骨后柱、坐骨柱。四区即A区为髂骨前柱和耻骨柱；B区为髂骨后柱；C区为坐骨柱；D区为髋臼马蹄窝和耻骨柱；髋臼由髂骨，坐骨，耻骨共同组成，外观形成三面：髋臼面，髂骨和耻骨前面，髂骨和坐骨后面。髋臼三柱四区分类法充分考虑了髋臼构成的解剖特点，更能诠释骨折的解剖特征，对指导手术入路选择更有价值（图37-4-1）。
图37-4-1 髋臼骨折三柱四区分类法
A.髋臼双柱理念（Letoumel）；B.髋臼骨折三柱四区理念（刘明忱和范维鹏）
2.髋臼骨折类型和相应入路选择图解
按三柱四区分类法（图37-4-2）。髋臼骨折三柱分型与入路选择存在对应关系。总的原则：髂骨柱和臼窝前后面有无骨折对指导入路选择极其重要；单面骨折称简单骨折，双面骨折称复杂骨折，骨折线跨越髋臼窝前后双面时单一入路复位困难；单面骨折单一入路，双面骨折选择扩大入路或前后联合入路。后方K-L入路是横行双面骨折的首选入路，KL入路对前柱骨折不能复位时才复合前方髂股或髂腹股沟入路；高位前柱骨折选择前方髂股入路，低位前柱骨折选择前方髂腹股沟入路。
【适应证】
髋臼骨折端移位过大（2～4mm）、关节包容性丧失、髋关节内骨折块以及股骨头脱位等。目前多数人认同关节面的解剖复位和恢复关节的同心性对远期满意度至关重要，但对关节包容性丧失的不可接受程度仍无定论。
【常用技术】
髋臼骨折的治疗难点永远是复位最难。良好的复位有赖于骨折分类的正确、入路选择正确、骨折部分充分的显露，三者是有机联系的整体；此外，髋臼是不规则骨，复位固定技术也有不同于四肢骨折的特点。
1.T把丝锥样复位器使用方法 能把移位的骨折块在三维空间进行推拉、旋转两种作用合二为一，而恰恰移位的耻、坐、髂骨三柱的移位均是分离加旋转移位，因此，只有用二把或三把丝锥样复位器和压缩钳用力推挤、提拉、旋转同步完成，才能使骨折在无旋转前提下达到同一水平面。这时再用压缩钳在丝锥杆的根部紧贴骨面向中间压缩，使折端分离移位闭合实现解剖复位（图37-4-3）。
2.“AO”复位钳使用方法 “AO”复位钳适合平面内移位的复位，不能解决三维立体移位的复位。但对骶髂关节分离移位的复位非常好用，原因是这种骨折移位以平面内分离为主；“AO”复位钳对髋臼横行骨折的复位也很好，具体使用方法如图37-4-4所示。
图37-4-2 髋臼骨折类型和相应入路选择图解
A.高位经闭孔T形三柱双面骨折（K-L入路；K-L＋髂股入路）；B.低位经闭孔（经坐骨结节）T形三柱双面骨折（K-L入路；K-L＋髂腹股沟入路）；C.“十”字形三柱双面骨折（K-L＋髂腹股沟入路）；D.Y形三柱双面骨折（K-L入路；Y形入路；K-L＋髂股入路）；E.横行双柱双面骨折（K-L入路）；F.横行双柱双面骨折伴髂骨骨折（K-L；前后联合入路）；G.横行双柱双面骨折伴后壁骨折（K-L入路）；H.后壁单面骨折（K-L入路）；I.髂骨柱和耻坐间纵行髋臼双面骨折（髂股入路）；J.后柱单面骨折（K-L入路）；K.后柱伴髂骨双柱单面骨折（K-L入路；K-L＋髂股入路）；L.后柱伴后壁单面骨折（K-L入路）；M.高位弧形髂骨前柱单面骨折（髂股入路）；N.低位型髂骨前柱单面骨折（髂股入路或髂腹股沟入路）；O.V形低位前柱单面骨折（保守或髂腹股沟入路）；P.高位L形髂骨前柱单面骨折（髂股入路）
3.髋臼后壁骨折复位和固定方法技巧
（1）髋臼骨折中后壁骨折最常见。多数学者认为骨折块超过髋臼后壁40%对关节稳定影响很大，笔者认为只要有股骨头脱位，髋关节的稳定因素一定被破坏，早期手术非常必要。髋臼后壁骨折复位简单，固定却很困难。因为后壁骨折多伴有严重的粉碎，骨折块有时很小很多，以致在所有髋臼骨折类型中它的预后最差。
（2）后壁骨折应以股骨头作为模板积木式复位。所有关节内骨折块都要清理干净，尽量保留关节囊止点，这样不仅保留股骨头的血供，对粉碎骨块复位和固定更有意义。游离骨片太小无血运的可予清除，小骨块可采用10号线缝扎于关节囊固定，撞击骨折块必须用骨膜起子轻轻撬拨以去旋转，直至与股骨头软骨面一致为止。如果关节面下有大块骨缺损，就应植入自体骨松质。随后用尖头顶棒复位后壁骨折，并用克氏针做临时固定，克氏针的入点和方向一定要以不影响钢板的正确放置为前提。
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图37-4-3 T把丝锥样复位器使用方法
图37-4-4 AO复位钳使用方法
4.横行和横行伴后壁粉碎骨折复位固定方法和技巧 横行骨折是典型的髂坐、髂耻前后双面双柱骨折。对这些骨折不仅需要纠正髂坐后柱分离、旋转移位，还要有效复位髂耻前柱分离。术者可以利用撑开器牵开骨折，利用丝锥样复位器纠正旋转移位；临时固定并检查复位情况后，在髋臼后面内侧放置接骨板并作最终固定，接骨板过度预弯可在锁紧接骨板的同时对前柱加压，避免前柱分离。
5.空心钉微创固定方法 使用空心钉固定髂坐柱的方法和技巧：髂前上棘内缘向后沿髂嵴弧度做长约3cm切口，行骨膜下剥离，将手指伸入触摸髂骨内板，从后方切口内直视下观察坐骨的方向。通过套管调控导针方向和入点。理论上是与髂骨内板成角5°～10°，入点高成角小，入点低成角大（图37-4-5）。直视下观察针尖从髋臼骨折断端穿出穿入坐骨柱，选用的空心钉如果太长，穿出了坐骨结节进入闭孔内有损伤神经血管之风险。
图37-4-5 髂坐后柱空心钉内固定导针入点和方向
（1）横行双柱双面骨折，横行伴后壁双柱双面骨折，T形三柱双面骨折，T形伴后壁三柱双面骨折都能通过后入路辅助髂骨小切口来实现间接解剖复位，空心钉结合后路重建钢板联合固定。
（2）髋臼无移位或闭合能复位的前后柱骨折也可用2～3枚空心螺钉固定，这种微创方法必须是无前壁和后壁的游离骨块。通过套管导向钻入导针、空心钉固定，导针的定位要靠标准的髂骨斜位和闭孔斜位来定位（图37-4-6）。
6.空心钉微创骶骨骨折内固定术 患者仰卧位。麻醉成功后，在C形臂X线机透视下作患肢牵引、复位，尽量将骶髂关节脱位复位。
（1）螺钉进钉点采用双法定位：仰卧位，髂前上棘上2cm与腋后线交点及髂前上棘与髂后上棘连线中、后1/3交点。多数情况下两点误差距离较小，误差较大时以C形臂X线机透视，确定最佳进钉点。进钉角度为向髂前上棘方向倾斜20°～30°，向尾骨尖方向倾斜5°～15°。
图37-4-6 髋臼无移位骨折固定
A.后柱导针入点和方向；B.前柱导针入点和方向
（2）自髂骨外板植入导针约3cm，行骨盆正位、骶骨侧位透视，观察导针可能到达骶1椎体的位置。标准的骨盆出入口位和骶骨侧位透视对导针定位准确且重要。位置满意后再进针达骶1椎体中上部，位置满意后拧入适当长度的空心螺钉（图37-4-7）。除C形臂X线机引导法外，有条件单位可采用计算机辅助导航技术引导。
图37-4-7 术中出口位和侧位导针位置
【注意事项】
术中血管损伤是髋臼骨折手术中最危险的并发症。在K-L或Y形入路中最容易出现损伤的血管是臀上动脉，其首要原因是术野不清误伤造成的；其次是坐骨大切迹游离骨片原发损伤；还有可能是盲目伸入拉钩时造成的损伤。在髂腹股沟入路中，血管损伤发生率为0.8%～2%，多为过分剥离股动、静脉造成，螺钉过长方向有误也可伤及臀上动脉，在髂腹股沟入路中，还要注意防止死亡冠血管的损伤，掌握臀部神经血管的解剖具有重要的临床意义（图37-4-8）。认知盆腔血管解剖特点很有必要。笔者的经验是对横行跨越耻骨的条状组织不予切断，从耻骨联合和髂骨方向用骨膜剥离器紧贴耻骨前缘剥离出一个通道，将重建钢板从骨膜下通道插入跨过血管窗，这种方法是从根本上防止出现血管损伤的最有效方法。
图37-4-8 介于髂外动脉、腹壁下动脉深支及闭孔动脉之间的耻骨后吻合支
（刘明忱）