一、概 述
【适应证】
骨折良好的闭合复位是采用微创固定的基础，术前经牵引后C形臂X线机正侧位透视骨折对位和对线应达功能复位方可实施微创内固定。应用微创技术，闭合打入导针，间接复位骨折，可明显减轻组织创伤，术后反应轻，而且手术创伤小，出血量少，手术时间短，手术年龄可以高龄化，可以早期活动，骨折愈合快，减少骨折并发症。若侧位上骨折端前后完全错开未达功能复位，而手法复位失败，导针将无法打入，则必须开放显露骨折端，而不能行微创内固定。
【损伤类型】
1.Evans分型 Evans分型是目前广泛采用的分型系统，根据骨折的稳定性和骨折线的方向分型。该分类系统将股骨粗隆间骨折分为两型（图37-5-1）。其中Ⅰ型中Ⅰa、Ⅰb型为稳定型骨折，其余为不稳定型。不稳定型骨折又分为经解剖或近乎解剖复位后可获得稳定和很难重建稳定性的两种。EvansⅠ型骨折骨折线由小粗隆向上和向外延伸。Ⅰ型骨折又分为四个亚型（表37-5-1）。
图37-5-1 Evans分型
2.AO分型 AO分类的特点在于将骨折特点的描述和实际固定可能性的预后评价结合起来，同时在内固定物的选择方面也可提出建议。AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中，将粗隆间骨折归为股骨近端骨折（图37-5-2），分为A1、A2、A3三型，每型中根据骨折形态又分为3个亚型（表37-5-2）。
【手术方式选择】
手术治疗的目的为骨折复位、可靠固定、尽可能早地使患者离床活动，减少因长期卧床带来的各种并发症。不同骨科医师在治疗原则掌握方面并无根本不同，主要区别在于固定器材的选择、使用以及各自的临床经验上的差异。老年人股骨粗隆间骨折的治疗现阶段临床上使用的手术方式主要有以下四类。
第1类 简单固定类，包括外固定架、多根空心螺丝钉（空心钉）。
第2类 股骨近端髓外固定，包括DHS。
第3类 股骨近端髓内固定，包括PFN、PFNA、重建钉内固定。
第4类 人工关节置换，包括人工股骨头置换和人工全髋关节置换。
其中，可在闭合复位骨折的基础上完成股骨粗隆间骨折的微创内固定治疗的被广泛采用的手术类别为第2类和第3类。
【体位】
仰卧于骨折复位床，两腿之间于会阴部放置衬垫、可透X线的对抗牵引柱，健肢髋关节屈曲外展置于大腿支架上，用衬垫保护健肢的腓总神经。另一种方法是将健肢足部固定在骨折床一侧下肢牵引臂的足托上，使健肢处于较大的外展位，同样将患肢足部固定在骨折手术床的另一下肢牵引臂上，牵引患肢（图37-5-3）。这两种体位都允许使用C形臂或者G形臂X线机在患者的两腿之间定位，以获取前后位或侧位像，同时应将C形臂或者G形臂X线机置于垂直的透明隔离单的有菌侧。术前准备时应核实前后位和真正的侧位像是否合适。
表37-5-1 EvansⅠ型骨折的亚型
图37-5-2 AO分型
表37-5-2 AO分型及其亚型(https://www.daowen.com)
图37-5-3 手术体位
【麻醉】
硬膜外麻醉或者神经阻滞麻醉，不建议使用气管插管全麻。
【手术步骤】
图37-5-4 远端切口
A.DHS手术切口；B.手术设计
1.切口 经皮钻入定位针，透视确认股骨头正侧位导针位置满意后，以导针皮肤入点为中心，切开长约4cm的皮肤切口，作为近端切口。将4～5孔的带套管接骨板放在髋关节皮外，透视下套管对准螺纹钉，确定远端两孔中央点后再在大腿外侧做长约3cm的远端辅助切口，作为远端切口（图37-5-4）。
2.髓内钉内固定 在C形或G形臂X线机透视下，骨折达解剖或接近解剖复位后。标记通过大粗隆顶点的垂直线与股骨干纵轴中性线的交点，以此交点为起点沿股骨干纵轴向身体近端延伸行长约3cm切口，作为髓内钉主钉植入的切口；在近端瞄准器引导下切开1.5～2.0cm皮肤切口作为拉力螺钉置入股骨头的切口；在远端瞄准器引导下切开1cm皮肤切口作为远端锁钉置入骨干的切口（图37-5-5）。
图37-5-5 髓内钉内固定手术切口
3.闭合复位 将患者仰卧位置于骨折牵引床，下肢固定在足部牵引架。患肢外展位、沿长轴方向牵引。维持牵引，将患肢内收、同时内旋。牵引可能是粗隆间骨折复位操作最重要的部分。多数骨折可以获得后内侧骨折块的解剖复位。通过高质量的正、侧位X线透视检查复位情况，应特别注意内侧和后侧皮质的对合。如果前后位片可见内侧骨皮质对合良好，侧位X线片上也显示后侧皮质对合良好时，即可在这一位置行骨折内固定。如果内侧或后侧皮质存在间隙或重叠，调整患肢的牵引或旋转可能会矫正复位不良，达到稳定的解剖位置。在粉碎性骨折中，骨折远段常后倾，闭合手法复位难以成功，此时应考虑切开解剖复位，助手将髋部垫板垫于骨折下方来纠正后倾，利于骨折的复位。进行内固定时应维持此位置，以防重新移位。
【术后处理】
1.防感染 包括肺部感染。术后常规抗生素治疗5～7d，加强翻身叩背护理，行祛痰雾化治疗，并鼓励患者主动咳痰。预防呼吸道肺部感染。
2.防下肢深静脉血栓 患者双下肢着弹力袜，并皮下注射低分子肝素2500U，每日1次，预防下肢深静脉血栓形成。
3.功能锻炼 术后第1天开始在床上坐起，并行踝、膝关节主动活动及股四头肌主动收缩训练，术后第3天开始用CPM机进行患肢功能锻炼。术后1周下地，患肢不负重在助行器辅助下或扶拐行走，及时复查X线片，根据骨折愈合情况逐步负重行走。
4.补血等对症处理 粗隆间骨折微创内固定治疗已使术中出血量较开放手术大大减少，平均出血量为50～100ml，通常评价手术患者的出血量主要是记录术中的出血量和术后的引流量，但这往往忽略了外渗在组织间隙和潴留在关节腔的血液，以及由于溶血作用所引起的血红蛋白丢失，这些都是无法看见的隐性失血，我们的经验是术后3d内对老年人患者少量多次输注红细胞成分血，可显著改善患者全身代谢，促进患者恢复。
5.其他 有内科并发症者术后同时内科治疗。